Slaaptherapie, werk voor de fysiotherapeut

Slaaptherapie. Je hoort er tegenwoordig steeds meer over. We krijgen meer kennis van slaap en realiseren ons steeds beter hoe belangrijk slaap eigenlijk is.

Veel mensen slapen niet goed, te kort of niet ‘diep’ genoeg. En dan komt slaaptherapie om de hoek. Een belangrijke interventie voor menig zorgprofessional en dus ook voor jou als fysiotherapeut.

In dit artikel kun je meer lezen over wat slaaptherapie is, leren over slaapproblemen en slaapstoornissen en wanneer slaap verstoort raakt zoals in situaties met (aanhoudende) pijnklachten. Verder lees je van alles over hoe je vaststelt of de slaap van je patiënt verstoord is of niet en tenslotte wat je dan kunt doen. Ofwel: hoe ziet slaaptherapie eruit als een fysiotherapeut dit verzorgd?

Dit zijn de onderwerpen in dit artikel:

• Wat is slaaptherapie?
• Slapeloosheid en slaapstoornissen
• Slaaponderzoek
• Slaaptherapie door een fysiotherapeut

Wat is slaaptherapie?

Tja, wat is slaaptherapie eigenlijk? Je leert iemand slapen. Dat klinkt gek….maar is dat helemaal niet.
Onze huidige leefstijl geeft namelijk nogal wat verstoringen van onze slaap. Die liggen voortdurend op de loer. TV, telefoon, eten, werk, hoeveel we bewegen en ga zo maar door.
De manier waarop we in Europa ons leven momenteel inrichten is VOL met potentiële slaapverstoringen.
Als je daar met je patiënt mee aan de gang gaat noemt men dat slaaptherapie of slaapcoaching.

Wanneer zet je slaaptherapie in?

Slaaptherapie, of slaapcoaching, zet je in als iemands slaap verstoord is. Een onderzoek naar de kwaliteit en kwantiteit van slaap gaat daar dus aan vooraf. Belangrijk hierbij is je te realiseren dat iemands slaapkwaliteit regelmatig is verstoord zonder dat je dit op het eerste gezicht direct ‘ziet’.

Slaaptherapie en pijn

Pijn heeft een wederkerige relatie met slaap. Pijn verstoort heel vaak de slaap van mensen. Zij worden wakker doordat de signalen van pijn hun ‘slaap-systeem’ prikkelen. Gevolg is dat onder meer de diepe slaapperiodes korter worden (Mathias, 2018).

Zoals je weet hebben we allerlei ‘vormen van slaap’ of beter ‘slaapstadia’, 5 om precies te zijn:

• REM slaap, de meest oppervlakkige waarbij je ook droomt
• Non-REM slaap, 4 typen, van oppervlakkige slaap (type 1) naar diepe slaap:
  • Type 1
  • Type 2
  • Type 3
  • Type 4.

De laatste vorm is het belangrijkste voor herstel, zowel mentaal als fysiek. Bij pijn is vooral de diepe slaap (en zeker type 4) meer verstoord. Gevolg: minder mentaal en fysiek herstel waardoor mogelijk meer pijn en gevoeligheid.

Andersom is het pijnsysteem van iemand die minder goed slaapt gevoeliger. De inhiberende systemen in ons brein zijn namelijk minder effectief. Met als gevolg dat de perifere prikkels, die uiteindelijk tot pijn leiden, sterker in ons centrale zenuwstelsel doorkomen.

Evelien van Looveren van de ‘Pain in Motion’ groep, een groep van onderzoeker uit voornamelijk België en Nederland, publiceerde in augustus 2021 een prachtig overzicht door middel van een systematic review.
De conclusie die de onderzoeksgroep trekt op basis van deze review is dat slaapproblemen een belangrijkere voorspeller zij voor het ontwikkelen van chronische wervelkolom-gerelateerde pijn dan andersom.

Conclusie: het onderzoeken van de kwaliteit van de slaap van je patiënt is belangrijk om bij iedereen die langdurige pijnklachten heeft te doen.

Slaaptherapie, overgewicht en obesitas

Ook de regulatie van ons lichaamsgewicht heeft veel te maken met onze slaap. Bekend is dat mensen die minder goed slapen sneller ‘snack-trek’ krijgen bijvoorbeeld. En dus minder weerstand kunnen bieden aan hun verlangen naar iets te eten. Ook werken de hormonen die honger en verzadiging ‘regelen’ minder goed bij iemand wiens slaap verstoord is.

En ook hier is de relatie ook omgekeerd! Mensen met overgewicht hebben vaker slaapproblemen zoals apneu. En apneu kan er verantwoordelijk zijn dat iemand niet afvalt ook als hij gezond eet en regelmatig beweegt.

Past het in je rol als fysio/oefentherapeut?

Wil je iets met de slaapproblemen van je patiënt? En kun je er iets mee? De laatste 5 tot 10 jaar zijn meer en meer fysio- en oefentherapeuten zich gaan verdiepen in slaap. En hebben ontdekt dat met een stuk scholing slaaptherapie uitstekend is te integreren in hun gebruikelijke hulp. Meerdere auteurs/wetenschappers hebben een pleidooi gevoerd om slaaptherapie te integreren (de Rooij, 2020) in de behandeling van pijnpatiënten door een fysiotherapeut.

Uiteraard zit hier ook een grens aan, zoals vaker. Sommige slaapproblemen zijn het beste op te lossen in een slaapcentrum waar een somnoloog als expert werkt.

Ben je fysiotherapeut/oefentherapeut en wil je diepgaande kennis over slaap en meer leren over hoe jij je patiënten kunt helpen? Volg dan onze cursus ‘Slaaptherapie: Wel te rusten‘

Slapeloosheid en slaapstoornissen

In dit artikel staan we vooral stil bij slapeloosheid als slaapstoornis. Slaapstoornissen zijn echter breder dan dit. Zo is ook ‘te veel’ slapen, hypersomnia, een bekende slaapstoornis. Voor een volledig overzicht kun je de website van universitair onderzoeker en docent Jaap Lancee raadplegen.

Slaapstoornissen

In de literatuur worden veelal de volgende slaapstoornissen onderscheiden:

• Primaire insomnia: een slaapstoornis die ‘op zichzelf’ staat. Er is geen duidelijke reden, onderliggende oorzaak of iets dergelijks voor aan te wijzen. Dit komt voor bij 20% van de Nederlandse bevolking!
• Secundaire insomnia: in dit geval is er sprake van een slechte slaap op basis van een onderliggend probleem. Je moet daarbij denken aan zaken als stress, zorgen (meest voorkomend), slechte slaap hygiëne, depressie en stemmingsstoornissen (80% van de mensen die hieraan lijden heeft slaapproblemen) en co-morbiditeiten (zoals jeuk, diabetes, drugs).

Verder worden slaapstoornissen ingedeeld naar het moment dat het zich voordoet:

• initieel insomnia, problemen met inslapen;
• intermitterend insomnia, in de nacht wakker worden;
• terminaal of zogenaamde early morning insomnia, vroeg ontwaken.

Een slaapstoornis door pijn; of andersom?

Kip en ei zijn bij veel patiënten met aanhoudende pijnklachten en slaapproblemen niet meer van elkaar te onderscheiden. Het is ook niet erg noodzakelijk om hierover je hoofd te breken. Het is zaak hoe dan ook te proberen, samen met je patiënt, te werken aan betere slaap kwaliteit en kwantiteit. Slaapadviezen kunnen hier uitkomst bieden (Mathias, 2018).

Slaapapneu

Sommige mensen ontwikkelen zogenaamde slaapapneu. Van slaapapneu is sprake als de betrokkene stopt met ademhalen doordat het zachte deel van het gehemelte de luchtwegen blokkeert. Hierdoor is er minder of geen transport naar de longen en ontstaat zuurstofgebrek. Hierdoor verslechtert de slaapkwaliteit.

Veel patiënten zijn zich niet bewust van hun slaapapneu. Vandaar dat het vaak ongediagnosticeerd blijft.

Slaaponderzoek

Wanneer spreek je van slapeloosheid en hoe stel je dit vast?

Van slapeloosheid is sprake als je moeite hebt met inslapen, doorslapen of dat je vroeg wakker bent. Verder zorgt het slaapgebrek ervoor dat je minder goed functioneert op je werk of in je privéleven. Tenslotte moet het slaapprobleem minimaal drie keer per week voorkomen en drie maanden duren om te kunnen spreken van een slaapstoornis (van Bemmel, 2014).

Al deze criteria zijn belangrijk, eenvoudigweg omdat iedereen weleens een keer slechter slaapt en ook omdat per mens de slaapbehoefte verschilt.

3 vragen om slapeloosheid te onderzoeken

Slapeloosheid onderzoek je voornamelijk door een goede anamnese te doen. Stel vragen waarmee je vaststelt of de bovenstaande criteria van toepassing zijn op het slaapprobleem van je patiënt (Gorgels, 2014).

Een handig hulpmiddel hierbij zijn de onderstaande drie vragen. Ze geven een vlotte en heldere screening van iemands slaap. Vraag je patiënt:

• Word je verfrist wakker? Nee, onderzoek dan zijn slaap verder.
• Als je ‘s ochtends tussen 7 en 8 uur wakker wordt kan je dan om een uur of 10/11 weer slapen? Ja, onderzoek dan zijn slaap verder.
• Kun je voor het middaguur (12 uur) goed functioneren zonder koffie? Nee, onderzoek dan zijn slaap verder.

Bij het verder onderzoeken van slaap moet je denken aan het verder (anamnestisch) onderzoeken van:

• Het slaappatroon en de verstoringen daarin (ontstaan en beloop, frequentie, functioneren overdag, factoren/omstandigheden die het slapen verbeteren dan wel verslechteren, compensatiegedrag). Een slaapdagboek kan hierbij nuttig zijn. In een slaapdagboek vult de patiënt gedurende een week allerlei aspecten in wat betreft zijn slaap. Denk aan tijdstip van naar bed gaan, gaan slapen, ontwaken, opstaan, etc.
• De slaap hygiëne (vaste tijden naar bed en opstaan, slaapritueel, in de avond tijdig afschakelen, waarvoor wordt de slaapkamer gebruikt, eten en drinken, regelmaat en ‘intensiteit’ van de Zeitgebers).
• Psychologische factoren (piekeren, negatieve gedachten over slapen, problemen en moeilijke gedachten die opkomen).
• Medicatie en roken (sommige NSAID’s verslechteren de slaapkwaliteit, slaapmedicatie verandert het slaappatroon, opioïden vertragen de ademhaling waardoor een slaapapneu ontstaat, rokers krijgen soms trek waardoor zij wakker worden, etc).

Vragenlijsten voor slaaponderzoek

Tenslotte worden ook wel vragenlijsten gebruikt om de slaap van patiënten te onderzoeken. De volgende worden regelmatig gebruikt in de fysiotherapie:

• SATED scale
• Insomnia Severity Index (ISI)
• Pitsburg Sleep Quality index (PSQI)
• Groninger slaap kwaliteitsschaal (GSKS)

Deze lijsten hebben allemaal hun voor- en nadelen. Deze bespreken we hier nu niet.

En slaapapneu dan? De STOP BANG vragenlijst

Een manier om slaapapneu op te sporen is door middel van de zogenaamde ‘STOP BANG sleep apneu vragenlijst’. STOP BANG is een Engelstalig acroniem. Hieronder vind je de vragen in het Nederlands vertaald:

1. Snoring – Snurkt u luid?
2. Tired – Voelt u zich vaak moe, vermoeid of slaperig gedurende de dag?
3. Observed Apneas – Heeft iemand bij u ‘s nachts ademstops opgemerkt?
4. Blood pressure – Bent u ooit (of wordt u) behandeld voor hoge bloeddruk?
5. BMI – Is uw BMI hoger dan 35?
6. Age – Bent u boven de 50 jaar?
7. Neck circumference – Is uw nekomtrek boven de 40 cm?
8. Gender – Bent u man?

Geef voor iedere ‘ja’ 1 punt en tel de punten op. Een hoog risico op de aanwezigheid van slaapapneu speelt als de score 3 of hoger is. 2 of lager geeft een laag risico aan.

Slaaptherapie

Behandeling van slapeloosheid past voor een groot deel bij het werk van een fysiotherapeut. Denk bijvoorbeeld aan adviezen op het gebied van slaap hygiëne, oefeningen en chronotherapie (Lancee, 2020).

10 adviezen voor een betere slaap hygiëne

Door het geven van slaapeducatie over de zogenaamde slaap hygiëne zijn veel patiënten al een stuk geholpen. Veel van de informatie is menig patiënt echter wel bekend. Een belangrijk aspect zal dan ook zijn om in de educatie ook voldoende ruimte in te bouwen voor het motiveren van de patiënt om de educatie en adviezen ook echt te gaan uitvoeren. En wel zo consequent mogelijk!

Onderstaand een aantal veel gegeven slaap hygiëne adviezen die je in je educatie aan de patient zou kunnen inzetten:

• Zorg overdag voor een omgeving met voldoende licht, vooral ’s morgens;
• Sport regelmatig, maar niet laat op de avond;
• Beweeg regelmatig;
• Gebruik in de avond een blauw licht filter voor beeldschermen;
• Vermijd cafeïne houdende dranken na 17.00 uur;
• Vermijd alcohol in de avond;
• Vermijd sterk suikerhoudende en energie drank in de avond;
• Gebruik geen beeldscherm, zoals tablet, telefoon en televisie, vanaf een uur (liever meer!) voor het slapen gaan en dim het licht;
• Doe tenminste een uur voor uw bedtijd alleen ontspannende activiteiten, zoals meditatie of lezen;
• Hou een vast ritme aan met betrekking tot in de avond naar bed gaan en ‘s ochtends opstaan, ook in het weekend.

Werken deze maatregelen niet? Bouw dan slaapdruk op door het ‘onthouden van slaap’. Hoe dit moet leer je ondermeer op onze cursus.

Slaapoefeningen

Psycholoog Robert Haringa beschrijft 5 oefeningen om beter in slaap te komen. Onderstaand deze oefeningen in het kort.

• Je gedachten afleiden. Negatieve gedachten verstoren vaak de slaap. Door te proberen een andere gedachte sterker te maken verdring je vaak de negatieve gedachte. Fantaseer bijvoorbeeld over een vakantie of een evenement waar je naar toegaat.
• Piekerkwartier; door ergens op de dag een kwartier de tijd te nemen bewust te piekeren nemen piekergedachtes vaak af. En dat is belangrijk om goed in slaap te kunnen vallen. Een piekerkwartier houdt in: je gaat zitten -aan bijvoorbeeld de keukentafel- met pen en papier. Je schrijft alle gedachtes die door je hoofd spoken op. Naast de gedachte probeer je ook te beschrijven waarom deze gedachte je bezig houdt, wat een oplossing is voor hetgeen waarover je piekert en je maakt met jezelf een afspraak over wanneer je de oplossing ten uitvoer gaat brengen.
• Ontspannen; doe ontspanningsoefeningen om spanningen, stress en angst die zich in je lichaam uiten te verminderen. Voor fysiotherapeuten en oefentherapeuten een bekend terrein.
• Meditatie; op zichzelf is meditatie niet per se bedoeld om te gaan slapen. Maar door regelmatig te mediteren komt het stresssysteem wel meer tot bedaren. En daardoor gaan mensen beter slapen. Over meditatie is op internet genoeg te vinden en er zijn allerlei apps die kunnen helpen.
• Reset jezelf; als bovenstaande en andere dingen niet helpen suggereert Haringa een ‘reset’. Hij bedoelt daarmee dat je niet in bed moet blijven liggen als je langere tijd de slaap niet kunt vatten. Sta op (ga NIET eten!), beweeg even wat en ga bijvoorbeeld iets lezen. Bij voorkeur met weinig licht (en dus niet van een tablet). Hopelijk krijg je na een tijd slaap. Ga dan weer naar bed vervolg je gebruikelijke ritueel.

Chronotherapie

Bij chronotherapie wordt de interne klok van iemand weer verbeterd. Het circadiaanse ritme, dat bij mensen met slaapproblemen en slaapstoornissen vaak ‘uit ritme’ is, wordt hierbij langzaam maar zeker verbeterd (gesynchroniseerd). Een voorbeeld van een maatregel die hierbij past is het iedere dag op dezelfde tijd naar bed gaan en op dezelfde tijd opstaan (ook in het weekend!). Overdag voldoende daglicht krijgen, eventueel met een daglichtlamp, is hiervan een ander voorbeeld. Ook kun je denken aan eetgewoontes, beweeggewoontes en dergelijke.

Slaapmedicatie

De meeste slaapmedicatie helpt niet. Dat wil zeggen: mensen slapen wel meer en langer. Maar de kwaliteit van de slaap verbetert niet. Of verslechtert zelfs! Slaapmedicatie kan volgens sommigen kortdurend gebruikt worden om ‘de vicieuze cirkel’ te doorbreken. Maar ook dan moet voorzichtigheid betracht worden (Gorgels, 2014). Verbeteren van de slaap hygiëne, elimineren of verminderen van stress, verbeteren van stressmanagement en consequent opvolgen van slaapadviezen is vele malen nuttiger.

Literatuur

• Van Bemmel, AL en GA Kerkhof. Slaap-waakstoornissen en DSM-5. Tijdschrift Psychiatrie 2014, maart.
• Gorgels W et al. 2014. Slaapproblemen en slaapmiddelen. NHG standaard.
• Haringa, R. 2019. Geraadpleegd op 2 januari 2021. https://www.depsycholoog.nl/slaapproblemen/#wat-is-een-insomniastoornis
• Lancee J en V. Spoormaker. https://insomnie.nl/behandelen-van-slapeloosheid/ Geraaadpleegd 2020.
• Van Looveren, Eveline, et al. “The Association between Sleep and Chronic Spinal Pain: A Systematic Review from the Last Decade.” Journal of clinical medicine 10.17 (2021): 3836.
• Mathias, J. L., et al. (2018). Sleep disturbances and sleep disorders in adults living with chronic pain: a meta-analysis. Sleep Medicine, 52, 198-210.
• De Rooij A, et al. Factors associated with sleep quality in patients with chronic widespread pain attending multidisciplinary treatment. Pain Practice 2020;20(5):471-479.