Is enactivisme de volgende stap voor de fysiotherapie?

Het biopsychosociale model (BPS) heeft de fysiotherapie veranderd.
Het bracht ons verder dan de louter biomedische blik en legde de basis voor een bredere benadering van pijn en herstel.

Toch merken veel therapeuten dat de vertaalslag naar de praktijk weerbarstig is.
We proberen holistisch te behandelen, maar vallen in de spreekkamer vaak onbedoeld terug in het ‘opknippen’ van de mens: we kijken naar het weefsel, vervolgens naar de psychologie, en soms naar de sociale context.

De vraag die daardoor opkomt is: zien we de connecties tussen deze domeinen wel voldoende?
Of blijven we hangen in een gefragmenteerd beeld?
Het enactivisme — een stroming uit de cognitiewetenschappen — biedt wellicht een nieuwe invalshoek om deze versnippering tegen te gaan.
Het dwingt ons niet om het BPS-model overboord te gooien, maar nodigt uit om te kijken hoe de onderdelen onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn.

De valkuil van de gefragmenteerde zorg.

Recente kritische analyses van het BPS in de pijnzorg (Mescouto, 2022) waarschuwen dat onze klinische toepassing soms averechts werkt.
Door de mens op te knippen in bio, psycho en sociaal, dreigen we de patiënt als een verzameling losse puzzelstukjes te zien in plaats van als een dynamisch geheel.
Dit leidt er soms toe dat wanneer we geen fysieke pathologie vinden, we automatisch de focus volledig verleggen naar ‘psychologische’ factoren, of erger nog: de suggestie wekken dat de pijn ’tussen de oren’ zit.

Deze benadering negeert dat cognitie en ervaring niet enkel interne processen zijn die zich in het brein afspelen.
Zoals Edwin Hutchins al betoogde in zijn fundamentele werk over cognitiewetenschap, is menselijk gedrag en waarneming ‘verdeeld’ over ons lichaam, onze omgeving en onze interacties met anderen.
Het denken en voelen beperkt zich niet tot de schedel; het is een proces dat zich ontvouwt in de wereld.

De 5E’s van het enactivisme: een andere blik op de mens.

Het enactivisme suggereert dat we pijnervaringen beter begrijpen als we kijken naar de ‘5E’s’ (Gallagher, 2017; Stillwell, 2019).
Dit is geen rigide model, maar een kader dat kan helpen om de connecties tussen de bio-, psycho- en sociale domeinen te zien:

• Embodied (belichaamd): pijn is geen neutrale informatie uit een weefsel, maar een ervaring van het ‘geleefde en ervaren lichaam’. De betekenis die een patiënt aan zijn lichaam geeft, kleurt de pijnbeleving direct. Met andere woorden: pijn is belichaamd.

• Embedded (ingebed): een patiënt functioneert niet in een vacuüm. De fysieke en sociale omgeving — van de werkplek tot de wachtkamer van de praktijk — beïnvloedt hoe pijn wordt ervaren en geïnterpreteerd.

• Enacted (ingeact): cognitie en pijn zijn actieve processen van ‘sense-making’, van redeneren. De patiënt ‘doet’ zijn ervaring door in interactie te treden met zijn omgeving, voortdurend zoekend naar betekenis en veiligheid.

• Emotive (emotioneel): emoties staan niet los van de pijn; ze vormen mede de lens waardoor we bedreiging of veiligheid waarnemen. Angst en stress zijn hierin geen ‘psychologische toevoegingen’, maar basale onderdelen van de fysieke pijnervaring.

• Extended (verlengd): onze pijnervaring reikt verder dan ons lichaam. Hulpmiddelen, medische diagnoses, maar ook het consult zelf (de interactie met jouw als therapeut), fungeren als ‘steigers’ die de pijnervaring vormgeven of juist verzachten.

Participatory sense-making – samen dingen begrijpen.

Wat biedt dit de fysiotherapeut in de dagelijkse praktijk?
Het enactivisme suggereert dat we niet moeten proberen de patiënt te ‘analyseren’ als een defect apparaat met losse onderdelen.
In plaats daarvan kunnen we inzetten op participatory sense-making (De Jaegher, 2007).

Dit betekent dat de therapeutische interactie zelf een cruciaal onderdeel is van het herstelproces.
Wanneer je met een patiënt spreekt, ben je niet slechts een bron van informatie; je bent een actieve deelnemer in het proces waarin de patiënt opnieuw betekenis geeft aan zijn pijn.
In plaats van uit te leggen dat pijn “een output van het brein is”, zoals in de traditionele pijneducatie vaak wordt gedaan (en wat dualistisch kan overkomen), zou je kunnen verkennen hoe de pijn ontstaat in de wisselwerking tussen de patiënt en zijn eigen wereld.

Benaderingen als ACT (acceptance and commitment therapie) en CFT (cognitief functionele therapie) werken min of meer vanuit een enactivistische benadering.
ACT zoekt samen met de patient naar zijn waarden en de waardevolle handelingen voor hem of haar.
CFT kijkt naar percepties, bewegen, belichaming van percepties, emoties, leefstijl en meer. Maar kijkt vooral naar de relaties tussen deze zaken en probeert samen met de patient te komen tot ‘sense-making’.

Enactivisme is geen dogma, maar een uitnodiging.
Het vraagt ons om in de spreekkamer de verbindingen op te zoeken: hoe beïnvloedt de omgeving de emotie?
Hoe verandert een beweging de fysieke beleving?
Hoe beinvloedt de emotie de gedachte?
En omgekeerd.

Door de mens niet op te knippen, maar te kijken naar de dynamiek van het geheel, verplaatsen we de focus van ‘repareren’ naar ‘begrijpen en faciliteren’.
Samen beslissen (shared decision-making) gaat dan volgen op samen begrijpen.

Literatuurverwijzingen

1. Hutchins, E. (1995). What is cognitive science? Science, 268(5217), 1639-1640. doi:10.1126/science.847460

2. Di Paolo, E. A., & De Jaegher, H. (2012). The interactive brain hypothesis. Frontiers in Human Neuroscience, 6, 163.

3. De Jaegher, H., & Di Paolo, E. (2007). Participatory sense-making: An enactive approach to social cognition. Phenomenology and the Cognitive Sciences, 6(4), 485-507.

4. Noë, A. (2004). Action in Perception. MIT Press.

5. Main, C. J., Foster, N., & Buchbinder, R. (2010). How does biopsychosocial care differ from biomedical care? A critical review of the biopsychosocial model of low back pain care. Disability and Rehabilitation, 32(11), 867-874.

6. Mescouto, K., Olson, R. E., Hodges, P. W., & Setchell, J. (2022). A critical review of the biopsychosocial model of low back pain care: time for a new approach?. Disability and rehabilitation, 44(13), 3270-3284.

7. Stilwell, P., & Harman, K. (2019). An enactive approach to pain: beyond the biopsychosocial model. Phenomenology and the Cognitive Sciences, 18(4), 637-665.
8. Thompson, E. (2007). Mind in Life: Biology, Phenomenology, and the Sciences of Mind. Harvard University Press.
9. Gallagher, S. (2017). Enactivist Interventions: Rethinking the Mind. Oxford University Press.