Acceptance & commitment therapie – ACT: de ultieme gids voor fysiotherapeuten

Je kent het vast wel….

Een patient die spanningsklachten heeft of aanhoudende pijn en die zich er zo sterk op focused dat je je afvraagt: wat wil en kan je daar mee bereiken? Niets toch?

Het is niet voor niets dat je jezelf dit afvraagt.
Jouw realisatie of ‘vechten tegen de bierkaai’ nog wel zo zinvol is, klopt mogelijk wel.

Niet voor niets zeggen wijze mensen: focus je op hetgeen je kan veranderen en accepteer datgene dat buiten je invloedsfeer ligt.
De benadering die hierin zinvol kan zijn is acceptance & commitment therapy, kortweg ACT.

In deze ultieme gids lees je alles over deze evidence based benadering.

De paradigmaverschuiving in de fysiotherapeutische praktijk

Binnen de moderne fysiotherapie vindt een fundamentele verschuiving plaats van het traditionele weefselspecifieke, biomechanische model naar een psychologisch geïnformeerde benadering (Ariza-Mateos et al., 2019; Keefe et al., 2018).

Aanhoudende musculoskeletale pijnklachten, stress en angst laten zich zelden uitsluitend verklaren door perifere nociceptie of anatomische afwijkingen.

Wanneer weefselherstel fysiologisch is voltooid of wanneer er sprake is van (centrale) sensitisatie, leidt een exclusieve focus op symptoomreductie en pijncontrole vaak tot een therapeutische impasse en toegenomen beperkingen bij de patiënt (Batink & Peeters, 2018; Keefe et al., 2018; Prevedini et al., 2011).

Binnen dit speelveld biedt Acceptance and Commitment Therapy (ACT) een wetenschappelijk robuust kader dat fysiotherapeuten in staat stelt om de focus te verleggen van het bestrijden van de pijn naar het herstellen van waardevol functioneren (Batink & Peeters, 2018; Godfrey et al., 2020; Keefe et al., 2018).

ACT is een empirisch onderbouwde vorm van gedragstherapie die behoort tot de zogenaamde derde generatie gedragstherapieën.

Waar de eerste generatie zich richtte op directe gedragsbeïnvloeding via conditionering en de tweede generatie (cognitieve gedragstherapie) op het direct veranderen of uitdagen van disfunctionele gedachten, richt de derde generatie zich op de context en de functie van psychische en fysieke ervaringen.

ACT gaat ervan uit dat menselijk lijden en fysiek ongemak inherent zijn aan het leven.
Onvermijdelijk dus.
En daarmee is het accepteren ervan en iets een ‘plek’ geven zinvoller dan energie stoppen om zaken te veranderen.

Het doel is derhalve niet het elimineren van pijn, stress of angst, maar het ontwikkelen van psychologische flexibiliteit: het vermogen om open en bewust aanwezig te zijn in het huidige moment, en op basis van persoonlijke waarden effectieve actie te ondernemen (Batink & Peeters, 2018; Prevedini et al., 2011).

De theoretische fundamenten: functioneel contextualisme en Relational Frame Theory

De theoretische en filosofische wortels van ACT onderscheiden de benadering van traditionele cognitieve gedragsmodellen.

ACT is geworteld in het functioneel contextualisme, een pragmatische wetenschapsfilosofie die stelt dat menselijk gedrag (inclusief covert gedrag zoals gedachten en fysieke sensaties) uitsluitend begrepen en beïnvloed kan worden binnen de specifieke historische en actuele context waarin het optreedt (Batink & Peeters, 2018; Prevedini et al., 2011).

De “waarheid” of bruikbaarheid van een gedachte of overtuiging wordt binnen deze filosofie niet bepaald door de mate waarin deze rationeel of feitelijk juist is, maar door de mate van werkbaarheid: helpt deze gedachte de patiënt om een vitaal en waardevol leven te leiden? (Batink & Peeters, 2018).

De onderliggende verklaring voor de invloed van taal en cognitie op het menselijk gedrag wordt geleverd door de Relational Frame Theory (RFT) (Batink & Peeters, 2018; Prevedini et al., 2011).

RFT is een behavioristische theorie over taal en cognitie die stelt dat mensen, in tegenstelling tot dieren, het unieke vermogen hebben om stimuli willekeurig aan elkaar te koppelen (relational framing) zonder dat daar directe fysieke ervaringen aan vooraf hoeven te gaan (Batink & Peeters, 2018; Prevedini et al., 2011).

Dit proces, dat we afgeleid leren noemen, verloopt via specifieke relationele wetmatigheden:

• Wederzijdse verbondenheid (mutual entailment):

  Als een patiënt leert dat stimulus A gelijk is aan stimulus B, leidt dit automatisch tot het afgeleide besef dat B gelijk is aan A.

  Vertaald naar de setting van de fysiotherapeut: als de fysiotherapeut vertelt dat “bewegen” (A) gepaard gaat met “pijn” (B), koppelt de patiënt “pijn” onmiddellijk terug aan “bewegen”.

• Gecombineerde verbondenheid (combinatorial entailment):

  Gecombineerde verbondenheid gaat nog een stap verder dan wederzijdse verbondenheid.
  Als een patiënt leert dat A groter is dan B, en B is groter dan C, leidt dit tot de afgeleide relatie dat A groter is dan C.

  In de praktijk zien we dan dat wanneer een patiënt leert dat “pijn” (A) erger is dan “stijfheid” (B), en “stijfheid” is erger dan “rusten” (C), dat de patiënt concludeert dat (zonder directe ervaring)  “pijn” erger is dan “rusten”. En daarmee is vermijdingsgedrag geboren.

• Transformatie van stimulusfuncties:

  Dit is het proces waarbij de psychologische betekenis en emotionele lading van de ene stimulus overgaat op een andere stimulus binnen het relationele netwerk.

  Een patiënt met chronische lage rugpijn hoeft de pijn niet fysiek te voelen om angst te ervaren; de verbale gedachte “als ik ga tillen, beschadig ik mijn rug” roept door de transformationele werking van taal dezelfde fysiologische stress- en vermijdingsreacties op als de daadwerkelijke nociceptieve prikkel.

Bovenstaande wetmatigheden klinken voor jou waarschijnlijk logisch.
En inderdaad, dit is gewoon precies zoals ons brein werkt en hoe we als mens dagelijks functioneren.

Maar deze ’talige vermogens’ maken de mens ook cognitief kwetsbaar.

Ze leiden tot cognitieve fusie (waarbij de patiënt samenvalt met zijn gedachten en deze als absolute waarheid aanneemt) en experiëntiële vermijding (de onbereidheid om pijnlijke interne ervaringen toe te laten; dit resulteert in het vermijden van bewegingen, activiteiten en sociale participatie )(Batink & Peeters, 2018; Prevedini et al., 2011).

Nu is het niet het doel van ACT om deze talige netwerken (gedachten) te veranderen of te vernietige.
Sterker: het is gebleken dat dit niet effectief is omdat gedachten zich niet blijvend laten onderdrukken of uitwissen.

ACT probeert juist de context waarin deze gedachten functioneren te veranderen.
En dat is waar het begrip psychologische flexibiliteit naar voren komt.

Interesse om ACT te leren? Schrijf je in op de cursus

De hexaflex: het model voor psychologische flexibiliteit

De klinische toepassing van ACT wordt visueel en praktisch vormgegeven door de hexaflex: een model bestaande uit zes onderling verbonden kernprocessen die gezamenlijk de psychologische flexibiliteit vergroten.

Deze processen zijn niet te beschouwen als losstaande entiteiten, maar als een synergetisch geheel dat de patiënt ondersteunt in de revalidatie.
De processen beïnvloeden elkaar, vinden naast elkaar plaats maar ook volgordelijk.
Zo vullen ze elkaar aan, ondersteunen ze elkaar en vormen zo een effectief geheel.

Tabel naar Batink & Peeters, 2018; Prevedini et al., 2011; Trompetter et al., 2013; Godfrey et al., 2020.

Wetenschappelijke evidentie en indicatiestelling

De effectiviteit van ACT binnen de gezondheidszorg is gedocumenteerd in honderden randomized controlled trials (RCT’s) (A-Tjak et al., 2015).

Voor fysiotherapeuten die te maken hebben met aanhoudende pijn, stress en angst, biedt het hexaflex model een evidence-based basis (A-Tjak et al., 2015; Batink & Peeters, 2018).

Het PACT-onderzoek bij chronische lage rugpijn

Een belangrijk ijkpunt voor de integratie van ACT binnen de fysiotherapie is de PACT-trial (Physical Therapy Informed by Acceptance and Commitment Therapy), uitgevoerd door Godfrey en collega’s (Godfrey et al., 2020).

In deze multicenter RCT werd een kort, door fysiotherapeuten geleverd PACT-programma (twee face-to-face sessies van 60 minuten en één telefonische follow-up van 20 minuten) vergeleken met gebruikelijke fysiotherapeutische zorg (usual care) bij 248 volwassenen met chronische lage rugpijn.

De kwantitatieve resultaten van dit onderzoek tonen aan dat het PACT-programma op de korte termijn superieur is aan de standaardbehandeling, met een significant kortere totale behandeltijd:

Tabel naar Godfrey et al., 2020.

Bij de follow-up na twaalf maanden waren de verschillen tussen beide groepen niet langer statistisch significant, hoewel de klinische verbetering ten opzichte van de nulmeting in beide groepen behouden bleef.

Dit suggereert dat hoewel de ACT-geïnformeerde aanpak sneller en efficiënter resultaat boekt, aanvullende booster-sessies of digitale mHealth-ondersteuning (zoals eHealth of mHealth-applicaties) wenselijk zijn om de effecten op de lange termijn optimaal te consolideren.

Bovendien toont recent onderzoek aan dat de integratie van ACT-principes in de fysiotherapie leidt tot een significante toename van de interne persoonlijke motivatie tot oefentherapie en een sterkere therapietrouw ten opzichte van aanbevolen fysieke activiteiten, wat een cruciale succesfactor is bij chronische revalidatietrajecten.

Overige bewezen indicaties en klinische toepassingen

Naast lage rugpijn is ACT-geïnformeerde fysiotherapie en psychologisch geïnformeerde fysiotherapie (PIF) effectief gebleken bij uiteenlopende somatische en pijngerelateerde indicaties:

• Chronische bekkenpijn (CPP):

  Toevoeging van een patiëntgecentreerde graded exposure-interventie aan manuele therapie leidt tot superieure lange-termijnresultaten op het gebied van bewegingsangst en fysiek functioneren vergeleken met louter manuele therapie (Ariza-Mateos et al., 2019).

• Fibromyalgie:

  Meta-analyses bevestigen dat ACT de pijnacceptatie en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven significant verbetert, waarbij de reductie van experiëntiële vermijding direct bijdraagt aan vermindering van functionele beperkingen (A-Tjak et al., 2015).

• Whiplash-Associated Disorders (WAD):

  Interventies gericht op acceptatie en exposure resulteren in significante dalingen van pijngerelateerde beperkingen, kinesiofobie en depressieve symptomen (Prevedini et al., 2011).

• Postoperatieve revalidatie (TKA):

  Vroegtijdige toepassing van ACT na een totale knieprothese vermindert pijncatastroferen, verbetert de kniefunctie en helpt bij het voorkomen van chronische postoperatieve pijn (Keefe et al., 2018).

• Stress- en angstklachten:

  Vanwege het transdiagnostische karakter vermindert ACT niet alleen de fysieke beperkingen, maar verlaagt het tevens effectief de symptomen van comorbide angst, depressie en stress die veelvuldig optreden bij chronische pijnpatiënten (A-Tjak et al., 2015; Prevedini et al., 2011).

De therapeutische transitie: professionalisering en persoonlijke ontwikkeling

De integratie van ACT binnen de fysiotherapie stelt specifieke eisen aan de professionele en persoonlijke ontwikkeling van de behandelaar.

Het vraagt om het overstijgen van de klassieke “doe-modus” ten gunste van de therapeutische “zijn-modus”.

Van de doe-modus naar de zijn-modus

Fysiotherapeuten zijn traditioneel opgeleid als probleemoplossers, anders gezegd: de doe-modus.

Deze benadering is effectief bij acute pathologie, waarbij je vaak probleem georïenteerd en oplossingsgericht handelt.
Als het in je rug schiet of je verzwikt je enkel heeft een patient ook vooral behoefte aan oplossingen die direct zijn pijn reduceren.

Bij aanhoudende pijnklachten werkt deze oplossingsgerichte reflex echter vaak contraproductief.

De automatische neiging van de therapeut om de pijn te willen “repareren” versterkt bij de patiënt de overtuiging dat het lichaam defect is en dat de pijn eerst volledig weg moet zijn voordat het leven hervat kan worden.
En dat is juist een weg die mogelijk oorzakelijk is voor de aanhoudende pijn maar herstel nu zeker in de weg staat aangezien het defect niet meer de hoofdoorzaak is van de pijnklachten.

Binnen de zijn-modus stelt de fysiotherapeut zich niet op als de mechanische hersteller, maar als een compassievolle gids en observator.

De therapeut leert om de pijn en de bijbehorende emotionele frustratie van de patiënt te verdragen, te normaliseren en te valideren, zonder direct over te gaan tot interventies gericht op pijnreductie.

Dit creëert een veilige therapeutische ruimte waarin de patiënt kan experimenteren met beweging, ongemak kan toelaten en psychologische veerkracht kan opbouwen.

Getrouwheid versus competentie: de noodzaak tot scholing

De implementatie van ACT-geïnformeerde fysiotherapie brengt specifieke scholingsuitdagingen met zich mee (Godfrey et al., 2020; Keefe et al., 2018).

Uit getrouwheidsonderzoeken (fidelity-analyses) van klinische trials blijkt dat fysiotherapeuten na een korte scholing weliswaar in staat zijn om de protocollen en gedragscomponenten met hoge therapietrouw uit te voeren (content adherence van circa 88%), maar dat de daadwerkelijke, diepere ACT-competentieniveaus aanvankelijk laag blijven (Godfrey et al., 2020).

Om te voorkomen dat het toepassen van ACT gereduceerd wordt tot een oppervlakkig “trukje” of een losstaande communicatietechniek, is intensievere scholing vereist (Batink & Peeters, 2018; Godfrey et al., 2020; Keefe et al., 2018).

Een effectief ontwikkelingstraject voor de fysiotherapeut omvat:

• Systeemeigen praktijkvoering:

  De fysiotherapeut moet de ACT-processen eerst op zichzelf toepassen.

  Het verdragen van klinische onzekerheid, het omgaan met eigen therapeutische frustraties en het loslaten van de drang tot controle zijn essentieel om als geloofwaardig model voor de patiënt te kunnen fungeren.
  ACT is een procesgericht benadering; je doet iets en kijkt wat de uitkomst is en kijkt daarna hoe je verder gaat.
  Het laat zich dus niet in stappen of protocollen gieten.
  En dat moet je gaan ‘verdragen’.

• Interdisciplinaire afbakening:

  Het helder kunnen communiceren en bewaken van de grenzen tussen de fysiotherapeutische revalidatiecontext en de psychotherapeutische behandeling.

  Fysiotherapeuten richten zich op het herstel van fysiek functioneren en bewegingsgerelateerd gedrag, en verwijzen bij diepe psychopathologie door naar psychologen.

• Structurele supervisie:

  Ongoing klinische supervisie en intervisie onder begeleiding van een ervaren ACT-supervisor of psycholoog zijn zeer zinvol om de verschuiving naar de zijn-modus te borgen en de therapeutische competentie op de lange termijn te consolideren (Batink & Peeters, 2018; Godfrey et al., 2020).

De integratie van Acceptance and Commitment Therapy biedt fysiotherapeuten een krachtig instrument om patiënten met complexe, aanhoudende klachten werkelijk holistisch te begeleiden.

Door de focus te verleggen van symptoomreductie naar het vergroten van psychologische flexibiliteit, helpt de fysiotherapeut patiënten om niet langer te vechten tegen hun eigen lichaam, maar weer voluit en waardevol te gaan leven en bewegen.

Literatuurlijst

A-Tjak, J. G., Davis, M. L., Morina, N., Powers, M. B., Smits, J. A., & Emmelkamp, P. M. (2015). A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(1), 30-36. https://doi.org/10.1159/000365764

Ariza-Mateos, M. J., Cabrera-Martos, I., Ortiz-Rubio, A., Torres-Sánchez, I., Rodríguez-Torres, J., & Valenza, M. C. (2019). Effects of a patient-centered graded exposure intervention added to manual therapy for women with chronic pelvic pain: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 100(1), 9-16. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2018.08.188

Batink, T., & Peeters, F. (2018). Acceptance and Commitment Therapy (ACT): Achtergrond, assessment en applicatie. De Psycholoog, 53(6), 10-21.

Godfrey, E., Wileman, V., Galea Holmes, M., McCracken, L. M., Norton, S., Moss-Morris, R., Noonan, S., Barcellona, M., & Critchley, D. (2020). Physical Therapy Informed by Acceptance and Commitment Therapy (PACT) Versus Usual Care Physical Therapy for Adults With Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. The Journal of Pain, 21(1-2), 71-81. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2019.05.012

Keefe, F. J., Main, C. J., & George, S. Z. (2018). Advancing psychologically informed practice for patients with persistent musculoskeletal pain: Promise, pitfalls, and solutions. Physical Therapy, 98(5), 398-407. https://doi.org/10.1093/ptj/pzy024

Prevedini, A. B., Presti, G., Rabitti, E., Miselli, G., & Moderato, P. (2011). Acceptance and Commitment Therapy (ACT): The foundation of the therapeutic model and an overview of its contribution to the treatment of patients with chronic physical diseases. Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia, 33(1 Suppl A), A53-A63.

Trompetter, H. R., ten Klooster, P. M., Schreurs, K. M. G., Fledderus, M., Westerhof, G. J., & Bohlmeijer, E. T. (2013). Measuring values and committed action with the Engaged Living Scale (ELS): Psychometric evaluation in a nonclinical and chronic pain sample. Psychological Assessment, 25(4), 1235-1246. https://doi.org/10.1037/a0033813