Core stability en rugpijn: de mythe van de abdominus transversus

In de wereld van de fysiotherapie en fitness is er één concept dat al decennia onomstreden lijkt: ‘core stability’.
Of je nu een topsporter bent of een kantoormedewerker met zeurende rugklachten, het advies is bijna altijd hetzelfde: “Je moet je core versterken.”
Zelfs mensen die vrijwel de hele dag zitten (en hun core-spieren dus nauwelijks gebruiken) en rugpijn ervaren krijgen dit advies.

Het idee dat een zwakke romp de hoofdoorzaak is van lage rugpijn is zo diep geworteld dat we het nauwelijks nog durven te bevragen.
Maar wat als dit fundament van de moderne aanpak van rugpijn grotendeels rust op een mythe?

Wetenschappelijk onderzoek van de afgelopen jaren schetst namelijk een radicaal ander beeld.
De obsessie met het ‘aanspannen’ van de diepe buikspieren is niet alleen vaak zonder effect, maar kan het herstel zelfs in de weg staan.

Hoe het begon: een studie van 7 (zeven!) personen met rugpijn

De geboorte van de core stability-hype is terug te leiden naar de jaren ’90, met name naar het werk van Paul Hodges en Carolyn Richardson (1996).
In hun experimenten observeerden zij dat bij mensen zonder rugpijn de musculus transversus abdominis (de diepe dwarsgeplaatste buikspier) anticiperend aanspande voordat ze een arm bewogen.
Bij mensen met rugpijn was deze activatie fracties van een seconde vertraagd zo beweerde Hodges & Richardson.

Hoewel dit fysiologisch interessant was, was de bewijslast mager.
De initiële studies bevatten slechts zeven proefpersonen, en het fenomeen van de ‘trage’ spier werd slechts bij een deel van hen aangetoond.
Ondanks dat werd dit fenomeen vertaald naar een mondiale behandelstrategie: als de timing niet klopt, moeten we de spier opnieuw leren aanspannen.

De patient moest zelf gaan zorgen dat hij eerst zijn M. Abdominus transversus aanspande met zijn M. Multifidus om pas daarna te gaan bewegen.
Ook werd planking populair, waarschijnlijk omdat de buikspieren ook hier in het middelpunt stonden.

De ‘core-industrie’ was geboren.
En: revalidatie bij rugpijn had een heldere verklaring en een onderbouwde strategie voor behandeling.

Al snel namen artsen het concept van ‘core-stability’ over.
Cursussen werden ontwikkeld en eindeloos gegeven.
De stabilizer deed zijn intrede, als hulpmiddel bij het nauwkeurig aan leren spannen van de multifidus.
Het werd vertaald naar andere regios, zoals de heup, schouder en de nek.
En het drong diep door in de fitness industrie en uiteindelijk in de maatschappij.

Maar ‘core’ als oplossing voor lage rugpijn was absoluut te kort door de bocht!

De eerste die dit durfde te benoemen was Eyal Lederman (2010).
Hij stelde in zijn artikel ‘The myth of core-stability’ dat rugpijn zich niet laat verklaren door een timing of kracht probleem.
Ook stelde hij dat de timing-verschillen zo minimaal zijn dat ze nauwelijks functionele betekenis hebben voor de stabiliteit van de wervelkolom.

Kracht is (vaak) niet de oplossing voor rugpijn

Een van de meest hardnekkige aannames is dat rugpijn het gevolg is van spierzwakte.
Lederman (2010) beargumenteert echter dat spierzwakte en asymmetrieën vaak normale variaties zijn en geen pathologie.
Er is geen overtuigend bewijs dat zwakke rompmusculatuur direct leidt tot rugpijn.
Integendeel: veel patiënten met rugpijn hebben juist te veel spierspanning in hun romp.

Natuurlijk zijn core oefeningen prima om, binnen met een gevarieerd trainingsprogramma, te werken aan algemene fitheid.
Wel is het goed te realiseren dat core oefeningen een specifieke motorische controle trainen die in het dagelijks leven of tijdens sport zelden op die manier nodig is.
Het isoleren van de rompmusculatuur van de rest van het lichaam is een kunstmatige exercitie die de complexiteit van menselijk bewegen en motorisch leren volledig miskent.

Bewegingsarmoede versus spierzwakte

Als kracht niet het probleem is, wat dan wel?
Voor een deel van de mensen is het probleem niet dat hun spieren ‘zwak’ zijn, maar dat ze simpelweg te weinig bewegen.
We kampen met bewegingsarmoede: we zitten heeeel veeeeeel, bewegen weinig en dagen ons lichaam ook weinig uit (bijvoorbeeld door te sporten of functioneel bewegen in de tuin of het huishouden).
Bovendien: op het moment dat we rugpijn ervaren, is de natuurlijke reactie veelal om minder te bewegen.
Logisch, want het bewegen is dan mogelijk pijnlijk. `
Echter bewegen binnen de mogelijkheden die er nog wel zijn is zeer zinvol.
Toch komen veel mensen met rugpijn daar niet toe, zij blijven vermijden en beschermen, wat uiteindelijk kan leiden tot een vicieuze cirkel van deconditionering.

Onderzoek van Laird et al. (2014) en Tsang et al. (2017) laat zien dat mensen met lage rugpijn anders bewegen: ze bewegen trager, voorzichtiger, met meer spanning en vertonen minder variatie in hun bewegingspatronen.
Hun lumbopelvische kinematiek is beperkt.
Dit is geen teken van zwakte, maar van een veranderde motorische strategie.

Bewegen is bijna altijd goed als iemand rugpijn heeft, mits het binnen de grenzen van de huidige belastbaarheid gebeurt.
Het doel moet niet zijn om de rug ‘vast’ te zetten met spierspanning, maar om hem weer te leren vertrouwen in vrije, natuurlijke en functionele bewegingen.

Bracen als valstrik (en als vorm van bewegingsarmoede 🤔)

Hier komen we bij een ander aspect van rugpijn: de psychologische en neurofysiologische reactie op pijn.
Veel patiënten met rugpijn gaan zichzelf onbewust beschermen.
Dit beschermgedrag uit zich in verhoogde spierspanning en een stijve manier van bewegen (Wernli et al., 2022).

Een ander deel van de patiënten met rugpijn probeert zichzelf te beschermen op basis van de overtuigingen die zij ontwikkelt hebben over hun rugpijn.
Bunzli et al. (2015) toonden aan dat veel patiënten geloven dat hun rug ‘beschadigd’, ‘instabiel’ of ‘kwetsbaar’ is.
Overigens zou het zeer wel mogelijk kunnen zijn dat deze overtuigingen sterk gevoed worden door de ‘core-stability’ mythe, maar dat terzijde.
De overtuigingen leiden op hun beurt weer tot strategieën zoals ‘bracing’: het constant aanspannen van de buik- en rugspieren om de wervelkolom te beschermen.

In het Empowered Beyond Pain podcast-interview benadrukt Peter O’Sullivan dat dit gedrag de pijn juist in stand houdt.
Door de rug constant stijf te houden, verhoog je de mechanische druk op de wervels en ontneem je het systeem de broodnodige ontspanning en bewegingsvariatie.
Zo leidt bracen dus eigenlijk tot bewegingsarmoede omdat de lage rug wordt gefixeerd in plaats van met vertrouwen bewogen in verschillende richtingen.

Zoals Lederman (2010) stelt: continu aanspannen kan juist leiden tot ongewenste compressiebelasting op de wervelkolom.

Zoals gezegd: in feite dus een (andere vorm) van ‘bewegingsarmoede’.

De mythe van de core en de abdominus transversus

De wetenschappelijke kritiek op de core-stabiliteitstrend, zoals samengevat door Lederman en ondersteund door moderne literatuur, is sterk:

1. Normale variatie: Spierkracht verschillen en asymmetrie zijn vaak normaal en geen teken van ziekte.

2. Marketing boven wetenschap: Het isoleren van rompspieren dient vaker de fitnessindustrie dan de patiënt.

3. Geen causaal verband: Abdominale disfunctie leidt niet noodzakelijkerwijs tot rugpijn.

4. Preventie-mythe: Het aanspannen van de romp draagt nauwelijks bij aan het voorkomen van blessures.

5. Niet uniek: Core-oefeningen zijn niet effectiever dan algemene lichaamsbeweging of manuele therapie (Tsang et al., 2017).

6. Algemeen effect: Het succes van stabiliteitstraining is waarschijnlijk toe te schrijven aan het feit dat de patiënt überhaupt beweegt of werkt aan zijn fitheid, niet aan de specifieke focus op de ‘core’.

Aanpak van rugpijn, hoe dan wel?

De weg uit lage rugpijn ligt niet in het nog harder trainen van de diepe buikspieren of het angstvallig recht houden van de rug.
We moeten af van het idee dat de rug een kwetsbare constructie is die alleen met een korset van spierspanning overeind blijft.

De moderne fysiotherapie moet zich veel vaker richten op het doorbreken van de angst-vermijdingscirkel.
Dit betekent: minder focussen op ‘controle’ en meer op ‘vertrouwen’.
Patiënten moeten worden aangemoedigd om weer vrij en ontspannen te bewegen, zonder de constante cognitieve last van het ‘aanspannen van de core’.

Hoe doe je dat?
Door moderne principes van motorisch leren toe te passen.
Door ademhalingstechnieken in te zetten, niet liggend op een matje maar vooraf aan en tijdens vormen van bewegen waarbij de patient in de ‘bracing-valstrik’ stapt.

Belangrijk is ook dat we het narratief van rugpijn en dat het beschermen van de lage rug zeer noodzakelijk is gaan veranderen.
Als we met patiënten praten over rugpijn moeten zorgprofessionals waken voor nocebo-taal.
En core-stability is langzamerhand een nocebo geworden.

Het maakt dat patiënten gaan bracen terwijl ze op een stoel zitten, terwijl ze fietsen, terwijl ze zichzelf aankleden.
Alsof dit gevaarlijke bewegingen zijn voor de lage rug en de rug beschermt dient te worden tegen letsel tijdens deze dagelijkse activiteiten.

Klinkklare onzin!!

De rug is een robuuste structuur die gemaakt is om te buigen, te draaien en te belasten.
De grootste mythe is misschien wel dat we hem moeten beschermen tegen het leven zelf.

Literatuurlijst

Bunzli, S., Watkins, R., Smith, A., Schütze, R., & O’Sullivan, P. (2015). Lives on hold: a qualitative synthesis exploring the experience of chronic low back pain. Clinical Journal of Pain, 31(1), 68-82.

Hodges, P. W., & Richardson, C. A. (1996). Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine, 21(22), 2640-2650.

Laird, R. A., Gilbert, J., Kent, P., & Keating, J. L. (2014). Comparing lumbopelvic kinematics in people with and without back pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders, 15(1), 229.

Lederman, E. (2010). The myth of core stability. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 14(1), 84-98.

O’Sullivan, P. (Host). (2020, 17 juni). The myth of core stability [Audio podcastaflevering]. In Empowered Beyond Pain. Body Logic Physiotherapy.

Tsang, S. M., Sze-Ching Lau, A., & Chung-Wai Tsang, K. (2017). Effect of different abdominal contraction maneuvers on the control of spine motion and stability. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 30(6), 1271-1279.

Wernli, K., O’Sullivan, P., Smith, A., Campbell, A., & Kent, P. (2022). Movement retraining for people with low back pain: it’s not just about how you move, but how you feel about it. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 52(1), 11-14.

Wirth, K., Hartmann, H., Mickel, C., Szilvas, E., Keiner, M., & Sander, A. (2017). Core stability in athletes: a critical analysis of current guidelines. Sports Medicine, 47(3), 401-414.