De RESTORE trial – cognitive functional therapie onderzocht: dit zijn de resultaten (CAT)

De RESTORE trial, een studie naar cognitive functional therapy (CFT) die nogal wat stof deed opwaaien.
CFT bestond al enkele jaren, en was ook al herhaaldelijk onderzocht.
Toch startte de research groep van Peter O’Sullivan een grote trial op, deze keer onder leiding van peter Kent, naar het toepassen van CFT en de effectiviteit ervan bij mensen met aanhoudende lage rugpijn.

Wil je het orginele artikel lezen zoals dat in de Lancet is gepubliceerd? Klik dan hier.

Heb je meer interesse in een CAT, een critical appraisal van de RESTORE trial, lees dan door.

De klinische vraag

De centrale vraag van de onderzoekers was: is cognitieve functionele therapie (CFT) effectiever dan gebruikelijke zorg of fysiek-gedragsmatige interventies in het verminderen van pijn en beperkingen bij volwassenen met chronische lage rugpijn (CLBP)?

Achtergrond

Cognitieve functionele therapie (CFT) is een individuele, biopsychosociale interventie die zich richt op het identificeren en veranderen van disfunctionele cognities, emoties en gedragingen rondom rugpijn.
De RESTORE-trial is een grootschalige multicenter RCT die CFT vergelijkt met “usual care” in meerdere landen.

Methode

Welke methode volgde de onderzoekers? Dit zijn de belangrijkste feiten.

• Design: Multicenter randomized controlled trial, drie-armige studie.
• Deelnemers: 492 volwassenen met chronische lage rugpijn (duur >3 maanden) die matige tot sterke beperkingen ervaarden; 59% vrouw, leeftijd mediaan 47 jaar.
• Interventie: Individueel afgestemde CFT, uitgevoerd door speciaal hiervoor in CFT getrainde therapeuten; of CFT met een zogenaamde bewegingssensor (biofeedback).
• Controle: Usual care.
• Follow-up: 3, 6 en 12 maanden (overigens: inmiddels zijn er ook resultaten bekend na 3 jaar!).
• Uitkomstmaten: Pijnintensiteit (NRS), functionele beperkingen (ODI), levenskwaliteit, zelfeffectiviteit, en zorggebruik.

De resultaten

• CFT leidde tot significante verbeteringen in pijn en functioneren vergeleken met usual care, met een gemiddelde reductie van 1.2 punten op de pijnschaal en 10-punten verbetering op de ODI.
• De effecten waren klinisch relevant en duurzaam op 12 maanden.
• De therapietrouw was hoog, en de uitval laag.
• De werkmechanismen lijken vooral te liggen in verandering van pijnangst, lichaamsbewustzijn en copingstijl. Patiënten ervaarden door de interventie weer meer controle, kregen weer vat op hun pijn.

De beperkingen van deze studie

• Training van therapeuten is noodzakelijk (ongeveer 70-80 uur, met supervisie). Tegelijkertijd werd aangetoond dat zowel relatief onervaren therapeuten (5 jaar ervaring als fysiotherapeut) als ervaren therapeuten zich de benadering eigen konden maken.
• Contextuele verschillen tussen landen en zorgsystemen: mogelijk zijn de resultaten in andere dan de onderzochte landen afwijkend.
• Niet elke patiënt was in staat of bereid om actief deel te nemen aan het reflectieve, psychologische leerproces dat CFT vereist om overtuigingen, emoties en gedragingen rond pijn te veranderen. Zij hielden sterk vast aan een puur lichamelijke verklaring van hun rugpijn. Deze groep kan wel als zogenaamde ‘non-responder’ worden benoemd.

Conclusie

CFT is effectiever dan gebruikelijke fysiotherapeutische zorg voor patiënten met chronische lage rugpijn, met klinisch relevante en aanhoudende verbeteringen in pijn, functioneren en psychologisch welzijn.

Tot zover deze CAT van de RESTORE trial.

Past CFT dan ook in jouw praktijk?
Waarschijnlijk wel. Tenminste, als jij dat wil. 😉

Een poging tot een vertaling naar de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut.

Wat kan jij er als fysiotherapeut mee?

CFT biedt een gestructureerd raamwerk dat helpt om verder te gaan dan de traditionele ‘bewegingsgerichte’ aanpak.
De fysiotherapeut leert cliënten anders te denken, te voelen en te bewegen met pijn.
Cruciale vaardigheden hierbij zijn: motivational interviewing, graded exposure, gedragsanalyse en betekenisvolle beweging.

Is het toepasbaar?

Zeker, wel vraagt CFT om extra scholing in cognitieve en gedragsmatige interventies.
De kernprincipes (educatie, exposure, autonomie) kunnen worden geïntegreerd in je bestaande behandelpraktijk. Dit vraagt mogelijk enige aanpassingen in organisatie en routines, maar is zeer goed mogelijk.
CFT past uitstekend binnen het KNGF-richtlijnkader voor CLBP, dat biopsychosociale benaderingen aanmoedigt.

Is de benadering te leren door de meeste fysiotherapeuten?

Ja, mits je bereid bent tot gedragsverandering in je eigen praktijkvoering.
Je zal je comfortabel moeten voelen met gesprekstechnieken, reflectie en het loslaten van een puur biomechanisch model.

Omdat er een zeer solide en interessant scholingsprogramma is ontwikkeld door de research groep is dit nu voor iedereen weggelegd.
In ons cursusoverzicht vind je de basiscursus CFT, ook wel Tier 1.

Meer lezen? Hier is een (lange) lijst met relevante bronnen.

1. Kent P, O’Sullivan P, Smith AD, et al. RESTORE-Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain: study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open 2019; 9(8): e031133.

2. Chen Y, Campbell P, Strauss VY, Foster NE, Jordan KP, Dunn KM. Trajectories and predictors of the long-term course of low back pain: cohort study with 5-year follow-up. Pain 2018; 159(2): 252-60.

3. O’Sullivan PB, Caneiro J, O’Keeffe M, et al. Cognitive functional therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Physical therapy 2018; 98(5): 408-23.

4. Lin I, Wiles L, Waller R, et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med 2019.

5. Bernstein IA, Malik Q, Carville S, Ward S. Low back pain and sciatica: summary of NICE guidance. BMJ  2017; 356: i6748.

6. ACSQHC. Low Back Pain Clinical Care Standard. Sydney: Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, 2022.

7. Synnott A, O’Keeffe M, Bunzli S, Dankaerts W, O’Sullivan P, O’Sullivan K. Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychosocial factors that influence recovery: a systematic review. J Physiother 2015; 61(2): 68-76.

8. Lin I, Wiles L, Waller R, et al. Patient-centred care: the cornerstone for high-value musculoskeletal pain management. Br J Sports Med 2020; 54(21): 1240-2.

9. O’Keeffe M, O’Sullivan P, Purtill H, Bargary N, O’Sullivan K. Cognitive functional therapy compared with a group-based exercise and education intervention for chronic low back pain: a multicentre randomised controlled trial (RCT). Br J Sports Med 2020; 54(13): 782-9.

10. Vibe Fersum K, O’Sullivan P, Skouen J, Smith A, Kvåle A. Efficacy of classification‐based cognitive functional therapy in patients with non‐specific chronic low back pain: A randomized controlled trial. European journal of pain 2013; 17(6): 916-28.

11. Castro J, Correia L, Donato BS, et al. Cognitive functional therapy compared with core exercise and manual therapy in patients with chronic low back pain: randomised controlled trial. Pain 2022; 163(12): 2430-7.

12. Ng L, Cañeiro JP, Campbell A, Smith A, Burnett A, O’Sullivan P. Cognitive functional approach to manage low back pain in male adolescent rowers: a randomised controlled trial. Br J Sports Med 2015; 49(17): 1125-31.

13. Ussing K, Kjaer P, Smith A, et al. Cognitive Functional Therapy for People with Nonspecific Persistent Low Back Pain in a Secondary Care Setting-A Propensity Matched, Case-Control Feasibility Study. Pain Med 2020; 21(10): 2061-70.

14. Kent P, Laird R, Haines T. The effect of changing movement and posture using motion-sensor biofeedback, versus guidelines-based care, on the clinical outcomes of people with sub-acute or chronic low back pain-a multicentre, cluster-randomised, placebo-controlled, pilot trial. BMC musculoskeletal disorders 2015; 16(1): 131.

15. Simpson P, Holopainen R, Schütze R, et al. Training of Physical Therapists to Deliver Individualized Biopsychosocial Interventions to Treat Musculoskeletal Pain Conditions: A Scoping Review. Phys Ther 2021; 101(10).

16. Kent P, O’Sullivan P, Smith A, et al. Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial. The Lancet 2023.

17. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. The Lancet 2011; 378(9802): 1560-71.

18. Lamb SE, Hansen Z, Lall R, et al. Group cognitive behavioural treatment for low-back pain in primary care: a randomised controlled trial and cost-effectiveness analysis. The Lancet 2010; 375(9718): 916-23.

19. Bagg MK, Wand BM, Cashin AG, et al. Effect of Graded Sensorimotor Retraining on Pain Intensity in Patients With Chronic Low Back PainA Randomized Clinical Trial. JAMA 2022; 328(5): 430-9.

20. Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, Malmivaara A, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2021; 9(9): Cd009790.

21. Ho EK, Chen L, Simic M, et al. Psychological interventions for chronic, non-specific low back pain: systematic review with network meta-analysis. BMJ 2022; 376: e067718.

22. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350: h444.

23. Vaegter HB, Ussing K, Johansen JV, et al. Improvements in clinical pain and experimental pain sensitivity after cognitive functional therapy in patients with severe persistent low back pain. Pain Rep 2020; 5(1): e802.

24. Holopainen R, Piirainen A, Karppinen J, Linton SJ, O’Sullivan P. An adventurous learning journey. Physiotherapists’ conceptions of learning and integrating cognitive functional therapy into clinical practice. Physiother Theory Pract 2022; 38(2): 309-26.

25. National Institute for Health and Care Excellence. Glossary [Internet]. United Kingdom; 2023 [cited 2023 May 1].​