Embodiment in muskuloskeletale pijn

Luisteren naar het fluisteren van het lichaam: Embodiment als sleutel bij aanhoudende pijn

Als fysiotherapeut herken je het scenario ongetwijfeld: een patiënt komt binnen met hardnekkige lage rugpijn.
De scans laten geen significante afwijkingen zien, de kracht is op orde en de mobiliteit is functioneel.
Toch blijft de pijn aanwezig, als een ongenode gast die weigert te vertrekken.
Je hebt alle biomechanische protocollen doorlopen, maar het voelt alsof je de kern mist.

Hier komt het concept embodiment (belichaming) om de hoek kijken.
Voor de fysiotherapeut die op zoek is naar meer diepgang, biedt embodiment een brug tussen de fysiologie en de subjectieve beleving.
Het nodigt ons uit om niet alleen naar het lichaam als object te kijken, maar naar het lichaam als geleefde ervaring.

Ingewikkeld? Valt best mee.
Lees verder!

Wat is Embodiment?

In de kern  van embodiment is het besef dat onze geest niet in ons lichaam ‘huist’ als een bestuurder in een auto, maar dat onze geest en ons lichaam onlosmakelijk met elkaar verweven zijn.
Embodiment verwijst naar een diep gevoelde verbinding met het eigen lichaam. Het in contact zijn met dit lichaam, de signalen van het lijf werkelijk horen. Ook als die signalen (nog) niet zo duidelijk zijn maar op een fluisterende toon klinken. 

Mogelijk heb je patiënten die een burnout of stress gerelateerde klachten hebben weleens horen zeggen: ‘Achteraf heb ik eigenlijk allerlei signalen uit mijn lichaam genegeerd. Maar het was er al veel langer.’ 

Jenny Bullington schrijft, ondermeer in Embodiment and chronic pain: implications for rehabilitation practice, dat pijn een ervaring is die de hele manier waarop we in de wereld staan beïnvloedt. Of in vakjargon: pijn is een existentiële ervaring. Dat lijken hoogdravende woorden maar het tegendeel is waar. Pijn is evolutionair altijd een enorm belangrijke ervaring geweest. Pijn verhindert normaal functioneren, of er nu een beschadiging aan ten grondslag ligt of niet, en daarmee heeft het forse impact op ons dagelijks leven, ons bestaan.

Embodiment bestaat uit verschillende aspecten die bovendien met elkaar interacteren:

1. Interoceptie: het vermogen om signalen van binnenuit het lichaam waar te nemen (zoals hartslag, ademhaling en spierspanning).

2. Proprioceptie: het gevoel van waar ons lichaam zich in de ruimte bevindt.

3. Lichaamsschema: de onbewuste kaart in ons brein die beweging aanstuurt.

4. Lichaamsbeeld: de bewuste, vaak emotioneel geladen perceptie van ons eigen lichaam.

Bij chronische pijn zien we vaak een ‘disembodiment’: de patiënt raakt vervreemd van het pijnlijke lichaamsdeel.
Het voelt niet meer als ‘eigen’, maar als een vijandig object dat gerepareerd moet worden.
Patiënten praten dan soms ook over ‘dat been dat altijd maar gek doet’.

Is er niet altijd belichaming?

Ja, daar mag je eigenlijk wel vanuit gaan.
Iedere gedachte of ieder gevoel geeft een fysieke uiting. Soms zijn deze uiting zo subtiel dat we ze niet waarnemen, soms zijn deze uitingen heftiger en ervaart iemand deze ook, mogelijk in de vorm van klachten.

Anderszins, alles wat we in ons lichaam ervaren roept een gedachte en een gevoel op.
Ook dat is embodiment.
De scheiding tussen lichaam en geest, zoals we die her en der in de zorg aanbrengen, is mogelijk soms best handig en overzichtelijk, maar tegelijkertijd dus zeer kunstmatig.

Wat is het embodiment niet?

• alleen oog hebben voor het mentale vlak
• alles oplossen langs de ‘fysieke route’
• psycholoogje spelen

De belichaamde rugpijn: een casus

Laten we een casus met aanhoudende rugpijn weer als voorbeeld nemen.
Zoals gezegd, de scans laten geen significante afwijkingen zien, de kracht is op orde en de mobiliteit  prima.
Vanuit een biomedische bril is er geen verklaring.
Wel kun je je voorstellen dat de (forse) spierspanning die je vindt in ieder geval een deel van de rugpijn kan verklaren.

Vanuit embodiment-perspectief kijken we naar de betekenis van die spanning.
Waarom houdt het lichaam de spanning vast?
Wat maakt dat de core zo hypertoon is en pijnlijk gespannen is?

Vanuit het concept embodiment zou je je kunnen afvragen:

• wat voor effect heeft de hypertonie en pijn op de gedachten en gevoelens van de patiënt?
• van welke gedachten en gevoelens is deze hypertonie en pijn mogelijk het gevolg?
• (of eigenlijk: wat is nu het probleem? en niet: wat is nu de klacht of wat is de stoornis…..)

1. Stress en de HPA-as

Wanneer een patiënt chronische stress ervaart, reageert het lichaam met een constante verhoging van de spiertonus.
Bij rugpijn manifesteert stress zich dan in een ‘bracing’ patroon: het constant aanspannen van de diepe rugspieren als een vorm van pantsering.
Het lichaam bereidt zich voor op een gevaar dat niet zichtbaar is, maar wel lichamelijk gevoeld wordt.
Ook blijft de Hypothalamus-Hypofyse-Bijnier-as (HPA-as) actief, waardoor cortisolspiegels ontregeld raken. Verstoorde cortisolspiegels geven allerlei problemen zoals opgejaagdheid en slecht slapen maar ook een aanhoudende vermoeidheid en uitgeput voelen.

2. Onverwerkte Emoties

Emoties zijn in essentie lichamelijke gebeurtenissen. Angst, verdriet of woede die niet geuit kunnen worden, ‘landen’ vaak in de musculatuur.
De lage rug en het bekkengebied zijn fysiologisch nauw verbonden met onze emotionele verwerking (het limbisch systeem).
Een patiënt die zich letterlijk niet gesteund voelt in het leven, kan die emotionele last vertalen naar een fysieke overbelasting van de lumbale regio.

3. Traumatische Ervaringen

Zoals beschreven in de literatuur over trauma-sensitieve zorg, slaat het lichaam sporen van trauma op (denk aan het bekende werk The Body Keeps the Score).
Een trauma kan zorgen voor een ‘frozen state’.
Bij rugpijn kan dit betekenen dat de patiënt onbewust bewegingen vermijdt die geassocieerd worden met een eerdere dreiging.
De rug wordt stijf, niet door weefselschade, maar door een belichaamde herinnering aan onveiligheid en de-conditionering

4. Niet helpende overtuigingen: ziektepercepties

Een patient die rugpijn ziet als ‘onderdelen in zijn rug’ die beschadigd zijn zal bewegen als onveilig zien.
En dientengevolge spierspanning ontwikkelen om zijn rug te beschermen tegen meer schade.

Wat kan een fysiotherapeut doen?

De overstap van een louter mechanische naar een somatische benadering vraagt om nieuwe strategieën.
Lester Jones & Simon Beames benadrukken dat we patiënten moeten helpen om weer veilig te worden in hun eigen lichaam.
Hiervoor reiken ze diverse ingangen of aandachtspunten aan. Hieronder drie ervan.

Interoceptieve Training

In plaats van de patiënt te vertellen wat hij moet voelen (‘ontspan je nek en rug’), nodigen we hem uit tot zelfonderzoek.

• Vraag: ‘Wat merk je op in je onderrug als je je ademhaling naar je bekken stuurt?’

• Doel: Het verbeteren van de interoceptieve nauwkeurigheid, waardoor het brein minder ‘dreiging’ signaleert bij normale sensaties.

Lichaamsbewustzijn en ‘Grounding’

Patiënten met aanhoudende pijn zijn vaak ‘hoog’ belichaamd; ze zitten voornamelijk in hun hoofd en de pijnlijke plek.
Door oefeningen gericht op voetcontact met de grond of de druk van de stoel tegen de bovenbenen, helpen we de aandacht te verleggen naar niet-pijnlijke gebieden.
Dit creëert een gevoel van interne veiligheid.

Mindful Bewegen (Somatic Movement)

Mindful bewegen daagt het lichaam uit om uit de beschermende patronen te stappen.

In plaats van de pijn te ‘confronteren’ (zoals bij klassieke graded exposure), verkennen we de grenzen van de beweging met nieuwsgierigheid: het principe is Exploratie boven Expositie.
Wat gebeurt er als we de rug niet recht houden, maar juist zacht laten worden?
Niet het aantal herhalingen telt, maar de kwaliteit van de aandacht tijdens de beweging.

Is embodiment hetzelfde als Psychosomatiek?

Tja, dat is geen gemakkelijke vraag. Want dat hangt natuurlijk ook weer af van hoe je psychosomatiek definieert.
Als we er voor het gemak even vanuit gaan dat psychosomatiek klachten zijn waarbij mentale processen iemand ziek kunnen maken en dat dit dan een lichamelijke uitwerking of uiting krijgt, dan gebeurt dat omdat er sprake is van embodiment.

Met andere woorden: het is niet direct hetzelfde maar in psychosomatiek is vaak wel sprake van embodiment.
En andersom: embodiment gaat er vanuit dat iedere fysiek verschijnsel gedachten en emoties geeft.

De Therapeut als ‘Secure Base’

Een cruciale les uit de wetenschappelijke papers over embodiment is de rol van de therapeutische relatie.
Wanneer wij als fysiotherapeuten alleen naar de wervelkolom kijken, valideren we onbewust de angst van de patiënt dat er iets ‘kapot’ is.
Wanneer we echter met rust en expertise ruimte bieden aan het hele verhaal – inclusief de stressoren en emoties – fungeren we als een veilige haven.

Dit vraagt om een verschuiving in onze eigen houding.
We zijn niet langer de ‘monteur’, maar de ‘gids’.
We repareren niet, maar we faciliteren een proces waarin de patiënt weer eigenaarschap krijgt over zijn lichamelijke ervaring.

Terug naar het voorbeeld over subacute rugpijn.
De inzichten over embodiment leiden tot ‘andere’ stappen in diagnostisch handelen.
Je onderzoekt de vragen samen met de patiënt: je stel vragen naar wat hij doet als hij pijn voelt, doet beweegexperimenten om te zien hoe hij beweegt (als hij pijn heeft en als hij geen pijn heeft), vraag hem naar zijn gedachten en gevoelens over beweging met pijn en bewegingen zonder pijn, etc, etc.
Uiteindelijk zul je dan mogelijk ontdekken dat hij zich tegen bewegen verzet en zich tijdens bewegen schrap zet en beschermt, omdat hij verwacht dat er pijn zal ontstaan en omdat hij vindt dat bewegen op dit moment niet veilig is. Hij moet ‘voorzichtig zijn met zijn rug’, zo zegt hij letterlijk.

Dan de consequenties in deze casus voor het (fysio)therapeutisch handelen.
Technieken waarbij je de spanning in de betrokken musculatuur reduceert door middel van dry needling, massage, manipulatie of taping schuif je terzijde.
De kern van het probleem is namelijk dat de patiënt er geen vertrouwen in heeft dat bewegen goed is voor zijn herstel.
Je moet dus een interventie inzetten die ingaat op dat specifieke probleem: vertrouwen herstellen en de perceptie ‘bewegen is niet veilig, ik moet voorzichtig zijn’ ontzenuwen.

Dit doe je natuurlijk niet door de patiënt daarover allerlei dingen uit te leggen.
Je doet dit in eerste instantie door hem te laten voelen dat hij prima kan bewegen als hij dit ontspannen doet.
Als hij zich minder schrap zet maar juist ontspant voordat hij gaat bewegen ervaart hij dat hij controle heeft op zijn pijn en doet hij positieve leerervaringen op. Leerervaringen die hem vertrouwen geven en de perceptie ‘bewegen is niet veilig’ ontkrachten.

Om het leren vervolgens te bekrachtigen praat je vervolgens ook nog over de reden. Het cognitieve stuk komt dus wel, maar later.

Is embodiment hetzelfde als psychological informed physiotherapy?

Min of meer.
In PIP (psychological informed physiotherapy) staat onder meer het embodiment centraal. Cognitive functional therapy, CFT, is een voorbeeld van PIP.
In PIP ga je met de patiënt op zoek naar de interactie tussen lichaam en geest en probeer je te bepalen waar dit spaak loopt.
Hiervoor gebruik je strategieën uit de psychologie die voor fysiotherapeuten geschikt zijn. Denk hierbij aan cognitieve strategieën zoals uitleg, socratische en motiverende gespreksvoering om de gedachten van de patient uit te dagen, mindfulness en oefeningen voor het bevorderen van lichaamsbewustzijn en ontspanning (lichaamswerk).
PIP zit dus ‘vol’ met embodiment.

Conclusie

Embodiment bij lichamelijke klachten herinnert ons eraan dat de mens meer is dan een verzameling botten en spieren.
Rugpijn is vaak geen lokaal defect, maar een belichaamde reactie op een complex leven.
Door interoceptie, lichaamsbewustzijn en mindful bewegen te integreren in onze praktijk, bieden we patiënten met aanhoudende pijn niet alleen een oefenschema, maar een weg terug naar zichzelf.

Zoals Bullington treffend suggereert: de weg naar herstel loopt niet om de pijn heen, maar er dwars doorheen, met een hernieuwd bewustzijn van wat het betekent om werkelijk ‘in’ je lichaam te wonen.

Literatuur

• Grassi, L., Wise, T., Cockburn, D., Caruso, R., & Riba, M. B. (2019). Psychosomatic and biopsychosocial medicine: Body-mind relationship, its roots, and current challenges. Person Centered Approach to Recovery in Medicine: Insights from Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry, 19-36.
• Kirmayer, L. J., & Gómez-Carrillo, A. (2019). Agency, embodiment and enactment in psychosomatic theory and practice. Medical Humanities, 45(2), 169-182.
• Morujão, C., & Leite, Â. M. T. (2023). Somatization and embodiment. Philosophical Psychology, 1-28
• Nicholls, D. A., & Gibson, B. E. (2010). The body and physiotherapy. Physiotherapy theory and practice, 26(8), 497-509
• Piran, N. (2017). Journeys of Embodiment at the Intersection of Body and Culture: The Developmental Theory of Embodiment. Elsevier Academic Press.