Embodiment in muskuloskeletale pijn

Je hoort het begrip steeds vaker: Embodiment. Wat is het en wat moet je er als fysiotherapeut of oefentherapeut mee?
Dit artikel geeft je een mooi verzocht van het concept embodiment.

In dit artikel lees je achtereenvolgens over de volgende zaken (klik erop en je springt direct naar de betreffende paragraaf):

• Wat is embodiment?
• Wat is het niet?
• Verschillende dimensies van embodiment
• Wat betekent dit voor de dagelijkse praktijk van een fysiotherapeut?

Wat is Embodiment?

Letterlijk betekent embodiment ‘belichaming’. In eerste instantie zou je misschien zeggen dat embodiment zoveel betekent als de belichaming van onze gedachten, gevoelens en sociale interacties/relaties.
Maar embodiment definieert de complexe ervaring van het ‘bewonen van ons lichaam’. En dat impliceert dat ons lichaam (en de signalen die daaruit voort komen) gevoeld en ervaren wordt EN dat gedachten en gevoelens altijd een lichamelijke uiting kennen.

Embodiment duidt dus de interactie aan tussen het lichaam en de gedachte- en gevoelswereld van de mens. En die interactie is van psyche naar lichaam en van lichaam naar psyche.

In de theorie over embodiment gaan sommigen nog verder.
Zij zien het lichaam als onze fundering; een subjectieve en veilige basis van waaruit we interacteren met de wereld rondom ons heen. Met andere woorden zij stellen ons lichaam voorop, en onze geest/psyche ‘komt daarna’.
Dat doet sommigen dan ook beweren dat een emotie als angst niet als eerste in het (emotionele) brein ontstaat. Maar juist in ons lichaam. En dat het individu vanuit de fysieke uitingen van angst de emotie in het brein bewust wordt. Neurowetenschappelijk onderzoek lijkt deze stellingsname te ondersteunen.

Is embodiment hetzelfde als Psychosomatiek?

Tja, dat is geen gemakkelijke vraag. Want dat hangt natuurlijk ook weer af van hoe je psychosomatiek definieert.
Als we er voor het gemak even vanuit gaan dat psychosomatiek klachten zijn waarbij mentale processen iemand ziek kunnen maken en dat dit dan een lichamelijke uitwerking of uiting krijgt, dan gebeurt dat omdat er sprake is van embodiment.

Met andere woorden: het is niet direct hetzelfde maar in psychosomatiek is vaak wel sprake van embodiment. Andersom: embodiment gaat er vanuit dat iedere fysiek verschijnsel gedachten en emoties geeft.

Is er niet altijd belichaming?

Ja, daar gaat men wel vanuit.
Iedere gedachte of ieder gevoel geeft een fysieke uiting. Soms zijn deze uiting zo subtiel dat we ze niet waarnemen, soms zijn deze uitingen heftiger en ervaart iemand klachten.
Anderszins, alles wat we in ons lichaam ervaren roept een gedachte en een gevoel op.
De scheiding tussen lichaam en geest, zoals we die her en der in de zorg aanbrengen, is mogelijk soms best handig en overzichtelijk, maar tegelijkertijd dus zeer kunstmatig.

Wat is het niet?

• alleen oog hebben voor het mentale vlak
• alles oplossen langs de ‘fysieke route’
• psycholoogje spelen

Verschillende dimensies van embodiment

Embodiment is onder te verdelen in vijf dimensies. Hieronder staan ze op een rijtje met telkens een korte toelichting:

1. Verbinding en comfort (body connection and comfort). In deze dimensie draait het om een oprechte connectie voelen met het eigen lichaam en het lichaam ervaren als een comfortabele plek van waaruit we het leven ervaren. Pijn kan logischerwijze deze connectie al snel verstoren en bedreigt continu het gevoel van comfort.
2. Eigenaarschap en functionaliteit (agency and functionality). Dit betekent dat iemand weet waar hij voor staat en dat hij hierdoor een gevoel van controle ervaart over zijn eigen denken en doen en de gevolgen hiervan. Interne motivatie is de motor voor het zelfbewuste handelen. Als deze controle verstoord raakt, zoals bij stijfheid of pijn die maar niet verandert ondanks therapie en oefening, knaagt dit aan het gevoel van controle over eigen denken/doen en de gevolgen (zoals fysiek ervaren klachten). Daarmee ondermijnt het hoe (stevig) iemand in de wereld staat en brengt dit (potentieel) aan het wankelen.
3. Ervaring en expressie/verlangen (experience and expression of desire). Het kunnen ervaren en aanvoelen van de eigen verlangens en deze beantwoorden. Fysiek ervaren klachten verstoren het ervaren en aanvoelen van hetgeen het individu wenst en hoopt. De verlangens verplatten als het waren: pijn maakt dat het individu alleen nog maar kan verlangen naar ‘geen pijn’.
4. Afgestemde zelfzorg (attuned self-care). Dit doelt op de zin en mate waarin de persoon is afgestemd op zijn lichamelijke, emotionele en relationele behoefte en in hoeverre hij de zelfzorg die beantwoord aan deze behoefte ook realiseert. Klachten en pijn verdringen mogelijk de gebruikelijke lichamelijke, emotionele en relationele behoefte waardoor ook de zelfzorg minder raakt afgestemd of afvlakt.
5. Weerbaarheid (inhabiting the body as a subjective site). Deze laatste dimensie doelt op de weerbaarheid die iemand beschermt tegen de druk om te voldoen aan bepaalde idealen rond het lichaam en het lichaam te zien als een object. Denk hierbij aan de invloed van social media en het effect hiervan op schoonheidsidealen die hierdoor ontstaan. Maar ook aan het fenomeen dat pijn die ‘niet zichtbaar is van buitenaf’ en geen oorzaak heeft, zoals veel musculoskeletale pijn, niet makkelijk kan rekenen op sympathie uit de omgeving.

Wat betekent dit voor de dagelijkse praktijk van een fysiotherapeut?

Tja, en wat moet je hier als fysiotherapeut nu mee.
Nou, ik denk best wel wat….

Allereerst helpt bovenstaande kennis je mogelijk om anders te gaan kijken naar de symptomen in de praktijk. En daar dan vervolgens anders op te gaan handelen. Dat anders handelen zie je mooi terug in de psychologie geinformeerde fysiotherapie zoals cognitive functional therapy.
Laat ik dit illusteren met een voorbeeld zoals ik dit in de dagelijkse praktijk zie.

Een voorbeeld van embodiment – aspecifieke subacute rugpijn

Stel ik zie een patiënt met aspecifieke subacute rugpijn zonder uitstraling. Dit is spontaan ontstaan (geen trauma, geen grote verandering in zijn fysieke of mentale belasting). Hij heeft pijn bij langer zitten, eea neemt toe in de loop van de dag. Verder heeft hij soms pijnscheuten als hij onverwachte bewegingen maakt. Ik concludeer verder dat de discus niet verantwoordelijk is voor deze klachten (bovendien is de discus een uitermate sterke structuur die niet zomaar (spontaan) kapot gaat). De patiënt heeft forse spanning (hypertonie) en gevoeligheid/pijn in ondermeer zijn erector trunchi en gluteaal musculatuur.

Vanuit het concept embodiment zou ik me nu twee zaken moeten afvragen:

• wat voor effect heeft de hypertonie en pijn op de gedachten en gevoelens van de patiënt?
• van welke gedachten en gevoelens is deze hypertonie en pijn mogelijk het gevolg?
• (of eigenlijk dus: wat is nu het probleem? en niet: wat is nu de klacht of wat is de stoornis…..)

Het antwoord op deze vragen heeft forse impact om mijn handelen.
Ik onderzoek deze vragen samen met de patiënt: stel hem vragen naar wat hij doet als hij pijn voelt, doe beweegexperimenten om te zien hoe hij beweegt (als hij pijn heeft en als hij geen pijn heeft), vraag hem naar zijn gedachten en gevoelens over beweging met pijn en bewegingen zonder pijn, etc, etc.
Uiteindelijk ontdekken we dat hij zich tegen bewegen verzet en zich tijdens bewegen schrap zet en beschermt, omdat hij verwacht dat er pijn zal ontstaan en omdat hij vindt dat bewegen op dit moment niet veilig is. Hij moet ‘voorzichtig zijn met zijn rug’, zo zegt hij letterlijk.

Natuurlijk heeft dit ook consequenties voor mijn therapeutisch handelen.
Technieken waarbij ik de spanning in de betrokken musculatuur reduceer door middel van dry needling, massage, manipulatie of taping schuif ik terzijde.
De kern van het probleem is namelijk dat hij geen vertrouwen heeft in dat bewegen goed is voor zijn herstel.
Ik moet dus een interventie inzetten die ingaat op dat specifieke probleem: vertrouwen herstellen en de perceptie ‘bewegen is niet veilig, ik moet voorzichtig zijn’ ontzenuwen.

En bovenal: hij doet het zelf, hij is ‘in charge’, ik coach hem slechts.

Ik doe dit natuurlijk door hem daarover wat uit te leggen.
Maar ik doe het vooral door hem te laten voelen dat hij prima kan bewegen als hij dit ontspannen doet. Als hij zich minder schrap zet maar juist ontspant voordat hij gaat bewegen ervaart hij dat hij controle heeft op zijn pijn en doet hij positieve leerervaringen op. Leerervaringen die hem vertrouwen geven en de perceptie ‘bewegen is niet veilig’ ontkrachten.
En bovenal: hij doet het zelf, hij is ‘in charge’, ik coach hem slechts.

Is dit hetzelfde als psychological informed physiotherapy?

Min of meer.
In PIP (psychological informed physiotherapy) staat onder meer het embodiment centraal. Cognitive functional therapy, CFT, is een voorbeeld van PIP.
In PIP ga je met de patiënt op zoek naar de interactie tussen lichaam en geest en probeer je te bepalen waar dit spaak loopt. Hiervoor gebruik je strategieën uit de psychologie die voor fysiotherapeuten geschikt zijn. Denk hierbij aan cognitieve strategieën zoals uitleg, socratische en motiverende gespreksvoering om de gedachten van de patient uit te dagen, mindfulness en oefeningen voor het bevorderen van lichaamsbewustzijn en ontspanning (lichaamswerk).

Literatuur

• Grassi, L., Wise, T., Cockburn, D., Caruso, R., & Riba, M. B. (2019). Psychosomatic and biopsychosocial medicine: Body-mind relationship, its roots, and current challenges. Person Centered Approach to Recovery in Medicine: Insights from Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry, 19-36.
• Kirmayer, L. J., & Gómez-Carrillo, A. (2019). Agency, embodiment and enactment in psychosomatic theory and practice. Medical Humanities, 45(2), 169-182.
• Morujão, C., & Leite, Â. M. T. (2023). Somatization and embodiment. Philosophical Psychology, 1-28
• Nicholls, D. A., & Gibson, B. E. (2010). The body and physiotherapy. Physiotherapy theory and practice, 26(8), 497-509
• Piran, N. (2017). Journeys of Embodiment at the Intersection of Body and Culture: The Developmental Theory of Embodiment. Elsevier Academic Press.