24 juli 2026

Pijn en het landschap van mogelijkheden: een enactivistische benadering van pijn

Een samenvatting

Deze keer een samenvatting van een interessant en actueel artikel over pijn en hoe we hier (in de pijnzorg) mee omgaan: ‘Pain and the field of affordances: an enactive approach to acute and chronic pain (Coninx & Stilwell, 2021)’.
Tegelijkertijd betreft het ook een ‘moeilijk’ artikel, althans voor mij was het nieuw en bevatte nogal wat nieuwe terminologie.

Vandaar dat ik er een samenvatting van heb gemaakt en deze zoveel mogelijk heb ontdaan van complexe terminologie, en daarbij kreeg ik (inderdaad!) hulp van AI.

Pijn en de wereld van mogelijkheden — in gewone taal

Stel je voor: je stoot per ongeluk je teen tegen de tafelpoot.
Even later loop je voorzichtig, je vermijdt die kant van de kamer, en na een paar dagen is het allemaal weer vergeten.
Zo werkt pijn meestal.

Maar bij sommige mensen gaat die pijn niet meer weg; wéken, maanden, soms jaren later is het er nog steeds.
Coninx en Stilwell vragen zich in dit artikel af: wat is er dan eigenlijk fundamenteel anders aan die aanhoudende pijn?
Niet alleen “hoe lang duurt het”, maar wat verandert er wezenlijk in hoe iemand de wereld beleeft?

Om dat te begrijpen gebruiken ze een mooi, intuïtief beeld: het “landschap van mogelijkheden” dat iemand om zich heen ziet.

Het idee: een landschap dat van kleur verschiet

Zie de wereld om je heen even niet als een neutrale verzameling dingen, maar als een landschap vol uitnodigingen tot handelen.
Een stoel ‘nodigt uit’ om te gaan zitten.
Een trap ‘nodigt uit’ om op te lopen.

Dat is wat filosofen zoals Gibson ‘affordances’ noemen — letterlijk: wat de omgeving je aanbiedt om te doen.
Het concept verwijst naar de handelingsmogelijkheden die de omgeving een organisme biedt. Drie theorieen en stromingen worden hierin gecombineerd:

Het enactivisme: hierin ligt de nadruk op actieve betrokkenheid van het subject met de wereld.
De ecologische psychologie: dit gaat in op hoe de structuur van de wereld ons handelen mogelijk maakt.
De fenomenologisch-existentiële traditie van Merleau-Ponty waarin het lichaam als medium van betrokkenheid met de wereld wordt gezien.

Dit landschap van handelingsmogelijkheden, de affordances dus, is niet voor iedereen hetzelfde. Ook verandert het voortdurend, afhankelijk van vier dingen:

Salience – hoe opvallend iets is. Hoe sterk een affordance zich opdringt of aantrekkingskracht/dwang tot handelen uitoefent. Voorbeeld: als je dorst hebt, springt dat glas water er ineens uit — het ‘roept’ om gepakt te worden.
Valence – of iets aantrekkelijk of bedreigend aanvoelt. In hoeverre een affordance positief (aantrekkelijk) of negatief (bedreigend, te vermijden) ervaren wordt. Voorbeeld: een trap kan een leuke uitdaging zijn, of juist een obstakel dat je met angst bekijkt.
Mineness – hoe dicht iets bij ‘wie jij bent’ staat. Hhoezeer een affordance geïntegreerd is in iemands zelfbeeld/”psychobiografie” — betekenisvol versus louter relevant. Voorbeeld: voor de één is hardlopen ‘gewoon bewegen’, voor de ander is het onderdeel van zijn identiteit — mist hij een training, dan voelt dat als een deuk(je) in zijn zelfbeeld.
Temporal horizon – hoever je vooruitkijkt. In hoeverre handelingsmogelijkheden beperkt blijven tot het hier-en-nu of ook een toekomstperspectief omvatten. Voorbeeld: gaat het om nu, morgen, volgende maand en/of over een jaar?

Acute pijn: een tijdelijke omweg

Bij acute pijn — laten we als voorbeeld een verzwikte enkel nemen — verandert dit landschapover het algemeen een klein beetje, en tijdelijk.
Bepaalde dingen worden tijdelijk onaantrekkelijk (zoals lopen) en andere juist aantrekkelijk (je voeten omhoog leggen).
En zodra het lichaam geneest, veert alles terug.
Coninx & Stilwell vergelijken het met een elastiekje: je rekt het uit, maar het schiet vanzelf weer terug naar zijn oude vorm.
Je gevoel van wie je bent, je toekomstplannen, je sociale leven — daar verandert in de kern weinig aan.

Interessant is dat de auteurs benadrukken dat acute pijn niet per se negatief hoeft te zijn.
Denk aan een marathonloper die spierpijn voelt en dat juist als bevestiging ervaart dat hij iets gepresteerd heeft — de pijn hoort er even bij, zonder dat het bedreigend voelt.

Chronische pijn: het landschap verschuift blijvend

Bij chronische of aanhoudende pijn gebeurt er iets fundamenteel anders.
Het is niet zomaar ‘acute pijn die te lang duurt’ — het is een andere manier van in de wereld staan.
De auteurs noemen dit een ‘doordringende houding’: de pijn dringt door in alle levensdomeinen en hoeken van iemands leven:

Positieve affordances verliezen salience of worden negatief. Trappen worden bijvoorbeeld een bedreiging in plaats van een neutrale mogelijkheid: ‘Ga ik hier pijn van krijgen? Val ik?’
Patiënten trekken zich terug uit sociale, professionele en culturele rollen. Ze gaan minder of stoppen met sporten, op visite gaan, hobby’s. Uiteindelijk kan eenzaamheid en isolatie het gevolg zijn.
Sterk verlies van mineness: het lichaam voelt niet meer als vertrouwde metgezel maar als “vreemd”, zwak of onbetrouwbaar.
De temporele horizon versmalt: mensen vragen zich af wat ze (nog) kunnen en op welke termijn en worden uiteindelijk terughoudend met plannen maken. In het uiterste geval kan dat er toe leiden dat men geen uitweg meer ziet, en dat gevoelens van hopeloosheid ontstaan (hetgeen mede de hoge comorbiditeit met depressie kan verklaren).

Om terug te grijpen op het elastiekbeeld: bij chronische pijn is het elastiek zo lang uitgerekt dat het zijn vorm niet meer terugvindt.
De pijn wordt een vast onderdeel van wie iemand is, in plaats van een voorbijgaande storing.

Deze veranderingen worden onderbouwd vanuit drie domeinen: het fenomenaal-existentiële (belevingsperspectief), het fysiologische (neurale reorganisatie, o.a. in motivationele/emotionele hersencircuits) en het socio-culturele (rolverlies, stigma, boodschappen van rust/vermijding).

Hoe raakt iemand daarin verstrikt? De vicieuze cirkel

Dit is misschien wel het interessantste deel van het artikel.
De auteurs laten zien hoe chronische pijn ontstaat via een soort neerwaartse spiraal, waarbij lichaam, gevoel, gedachten én omgeving elkaar voortdurend beïnvloeden:

Je hebt pijn en vermijdt bepaalde bewegingen — logisch, en op korte termijn werkt het.
Maar op lange termijn zorgt die vermijding voor stijfheid, minder conditie, en uiteindelijk zelfs angst voor beweging.
Je hersenen ‘leren’ pijn te verwachten, zelfs bij onschuldige bewegingen — een soort waarschuwingssysteem dat te gevoelig is afgesteld.
Mensen om je heen — soms met de beste bedoelingen — zeggen dingen als ‘pas op’, ‘forceer het niet’, ‘stop als het pijn doet’. Dat voedt onbedoeld de angst en vermijding nog verder.
Je trekt je terug, wordt eenzamer, en verliest daarmee juist de sociale steun die zou kunnen helpen.

Het mooie — en tegelijk complexe — punt dat de auteurs maken: er is geen enkele ‘hoofdoorzaak’ aan te wijzen.
Het is niet ‘alleen in het hoofd’, niet ‘alleen in de hersenen’, niet ‘alleen sociaal’.
Al deze factoren grijpen voortdurend op elkaar in, in een niet-lineair, wederkerig proces.

Een benadering die pogingen doet om naar aanhoudende pijn te kijken als een niet-lineair, wederkerig proces is cognitief functionele therapie voor lage rugpijn.

Wat betekent dit voor behandeling?

Als er geen enkele oorzaak is, dan is er ook geen simpele ‘fix’.
De auteurs pleiten voor een bredere aanpak, die niet zoekt naar hét probleem, maar patiënten helpt om hun landschap van mogelijkheden weer te verruimen:

Help mensen weer te ontdekken dat bewegen niet gelijk staat aan schade (bijvoorbeeld via geleidelijke oefentherapie)(salience/valence).
Werk aan het vertrouwen in het eigen lichaam en gevoel van controle (mineness herstellen).
Help mensen weer vooruit te kijken — kleine, haalbare doelen stellen in plaats van vast te blijven zitten in het hier-en-nu (temporal horizon).
Wees als zorgverlener voorzichtig met woorden: ‘slijtage’ of ‘kapotte rug’ kan onbedoeld angst en vermijding aanwakkeren, terwijl beweging vaak juist goed is (salience/valence).

Kortom: niet alleen het lichaam behandelen, maar het hele samenspel tussen lichaam, gevoel, gedachten en sociale omgeving — met als doel dat iemand de wereld weer als een plek vol mogelijkheden gaat zien, in plaats van een plek vol bedreigingen.

Wat voegt deze ‘enactivistische benadering’ toe aan wat we al wisten of deden?

Ik heb het artikel meermaals moeten lezen en uiteindelijk deze samenvatting moeten schrijven om hier een goed antwoord op te formuleren.
Uiteindelijk kwam ik tot de volgende conclusie: Coninx & Stilwell pleiten ervoor dat we stoppen met het opknippen in stukjes bio, medisch, sociaal, psychisch, leefstijl, omgeving, etc. Pijn is de ‘uitkomst’ van, of misschien nog beter: een aspect/verschijnsel binnen, een niet-lineair, wederkerig proces. Een complex zonder hoofdoorzaak.

Als je dit doortrekt naar behandeling van (aanhoudende) pijn: deze moet zijn gericht op dit complexe wederkerige proces en niet slechts op een onderdeel ervan.
En eerlijk is eerlijk: ik ben van mening dat we (en ikzelf!) vaak denk dat we dat doen, maar dat de werkelijkheid daar ver vanaf ligt.

Werk aan de winkel dus!
Hoe?
Dat is een goede vraag waar ik ook niet direct een antwoord op heb……

Referentie

Coninx, S., & Stilwell, P. (2021). Pain and the field of affordances: an enactive approach to acute and chronic pain. Synthese, 199(3), 7835-7863.