Constraints Led Approach: motorisch leren in fysiotherapie

Herken je dit?
Je legt een oefening haarfijn uit aan een patiënt.
Je vertelt precies waar de voeten moeten staan, hoeveel graden de knie moet buigen en dat de rug recht moet blijven.
De patiënt knikt, probeert het, en beweegt vervolgens als een houten klaas. Hoe meer instructies je geeft, hoe onnatuurlijker de beweging wordt.

Dit is de valkuil van expliciet leren. We proberen complexe motorische processen in woorden te vatten, terwijl het lichaam vaak beter leert door te ervaren.
Hier komt de Constraints Led Approach (CLA) om de hoek kijken. Het is een methodiek die de afgelopen jaren steeds meer terrein wint binnen de sportfysiotherapie en revalidatie.

Maar wat houdt het precies in en, belangrijker nog, hoe pas je dit morgen toe in de praktijk?

Wij geloven dat de moderne fysiotherapeut niet alleen een behandelaar is, maar een architect van leeromgevingen.
In dit artikel duiken we diep in de materie van de constraints led approach.

Wat de constraints led approach precies inhoudt

De Constraints Led Approach is een theorie over motorisch leren die voortkomt uit de ecologische dynamica.
In plaats van een ‘ideale beweging’ voor te schrijven (zoals in traditionele methodes vaak gebeurt), gaat de CLA ervan uit dat beweging ontstaat door zelforganisatie. Oftewel: het menselijk lichaam is ongelooflijk slim en past zich continu aan om een doel te bereiken.

De kerngedachte is dat we niet moeten focussen op het eindeloos corrigeren van de techniek via verbale instructies.
In plaats daarvan manipuleren we de randvoorwaarden (constraints) waarbinnen de patiënt beweegt.
Door deze randvoorwaarden te veranderen, dwing je het lichaam als het ware om zelf de meest efficiënte oplossing te vinden.

Het model van Newell als basis

Om de CLA goed te begrijpen, moeten we kijken naar het model van Karl Newell uit 1986.
Hij stelt dat elke beweging voortkomt uit de interactie tussen drie factoren. Als fysiotherapeut kun je aan deze knoppen draaien om het gedrag van je patiënt te sturen.

1. Organisme constraints

Dit zijn de eigenschappen van de persoon zelf. Denk hierbij aan structurele zaken zoals lengte, gewicht, spiermassa en flexibiliteit. Maar ook functionele zaken spelen een rol, zoals vermoeidheid, motivatie, angst voor pijn of het vertrouwen in eigen kunnen. Hoewel je sommige van deze factoren (zoals angst of kracht) kunt beïnvloeden door training of coaching, zijn dit vaak de variabelen die op de korte termijn vastliggen.

2. Omgevings constraints

Dit zijn de externe factoren in de ruimte waar de beweging plaatsvindt. Denk aan de ondergrond (gras, beton, een zachte mat), de temperatuur, het licht en omgevingsgeluid. In een drukke oefenzaal reageert een patiënt anders dan in een stille behandelkamer. Net als de inrichting van je huis ‘doet’ de inrichting van je oefenruimte ertoe, en is medebepalend voor het leerproces.

3. Taak constraints

Hier ligt vaak de grootste kracht voor de fysiotherapeut. Taak constraints zijn de regels, materialen en doelen van de oefening. Moet de patiënt een bal vangen met één hand of twee? Is de bal groot of klein? Moet de oefening snel of langzaam? Door simpelweg de regels of het materiaal te veranderen, verandert het bewegingspatroon direct, zonder dat je een woord hoeft te zeggen.

Waarom expliciete instructie vaak faalt

In de traditionele fysiotherapie zijn we gewend om veel intern gerichte focus te gebruiken.
We zeggen dingen als: “Span je buikspieren aan”, “Houd je schouderblad laag” of “Zorg dat je knie niet naar binnen valt”.

Het probleem hiermee is dat dit een enorme cognitieve belasting vraagt van de patiënt. Het verstoort de natuurlijke coördinatie.
De patiënt is zo druk bezig met het aansturen van individuele spieren, dat de vloeiendheid van de beweging verloren gaat. Dit noemen we ook wel ‘paralysis by analysis’.
Bovendien blijkt uit onderzoek dat motorische vaardigheden die op deze expliciete manier zijn aangeleerd, minder goed blijven hangen onder druk of bij vermoeidheid.

Hoe je dit toepast in de behandelkamer

De overstap naar een Constraints Led Approach vraagt om een verandering in mindset.
Je wordt minder een instructeur en meer een ontwerper van uitdagingen.

Laten we dit concreet maken met een aantal voorbeelden die je direct kunt herkennen.

Voorbeeld bij knierevalidatie

Stel, je hebt een patiënt die na een voorste kruisbandreconstructie de neiging heeft om bij een landing de knie naar binnen te laten vallen (valgus).

• Traditionele aanpak: Je laat de patiënt springen en roept bij elke landing: “Let op je knie, duw hem naar buiten!”
• CLA aanpak: Je plaatst een klein obstakel waar de patiënt overheen moet springen, of je laat hem landen op een onstabiele ondergrond. Je kunt ook een elastiek om de knieën doen dat naar binnen trekt (RNT), waardoor de patiënt reflexmatig naar buiten duwt om de spanning te weerstaan.

In de CLA-situatie focust de patiënt op het doel (landen zonder vallen of tegendruk geven), en het lichaam organiseert zelf de kniepositie.

Voorbeeld bij schouderklachten

Een patiënt heeft moeite met het heffen van de arm zonder de schouder op te trekken.

• Traditionele aanpak: “Ontspan je trapezius” of “Houd je schouder laag”.
• CLA aanpak: Laat de patiënt reiken naar een voorwerp dat net buiten bereik ligt, of laat de beweging uitvoeren terwijl de patiënt een glas water (of een denkbeeldig glas) in de hand houdt dat niet mag morsen. De taak (niet morsen) dwingt een stabielere en rustigere schoudergordel af.

Interesse om de CLA in de praktijk toe te passen? Leer het met deze cursus.  Klik hier!

Het belang van variabiliteit

Een ander cruciaal concept binnen de CLA is ‘repetition without repetition’.
Vaak laten we patiënten 3 sets van 10 herhalingen doen, waarbij elke herhaling precies hetzelfde moet zijn.
Maar in het dagelijks leven en in de sport is geen enkele beweging exact identiek.

Door variabiliteit toe te voegen (steeds een iets andere bal, een andere ondergrond, een andere snelheid), leert het zenuwstelsel zich aan te passen. Het bouwt een robuuster bewegingspatroon op dat bestand is tegen verstoringen.
Als fysiotherapeut moet je dus niet bang zijn voor “foute” bewegingen tijdens het oefenen. Deze fouten zijn essentieel informatiebronnen voor het lichaam om te leren wat wel en niet werkt.

Perceptie en actie koppeling

Binnen de ecologische dynamica spreken we over ‘affordances’. Dit zijn de handelingsmogelijkheden die een omgeving biedt aan een individu.
Een trap is voor een volwassene iets om op te lopen (‘loopbaar’), maar voor een peuter iets om op te klimmen (‘klimbaar’).

Bij revalidatie is het essentieel dat de patiënt leert om deze affordances weer correct waar te nemen.
Na een blessure is de perceptie vaak verstoord. Iemand met rugpijn ziet een doos op de grond niet als ’tilbaar’, maar als ‘gevaarlijk’.
Door via constraints de oefening veilig maar uitdagend te maken, herstel je de koppeling tussen wat iemand ziet (perceptie) en wat iemand doet (actie).

De voordelen voor jouw behandeling én praktijkvoering

Het implementeren van de constraints led approach levert niet alleen betere resultaten op voor de patiënt, het maakt jouw werk ook leuker en creatiever. Je bent niet langer de politieagent die elke centimeter controleert, maar de coach die uitdagende situaties creëert.

De belangrijkste voordelen op een rij:

• Betere retentie: Wat impliciet geleerd wordt, blijft langer hangen.
• Minder terugval: Patiënten leren probleemoplossend bewegen in plaats van een kunstje uitvoeren.
• Hogere motivatie: Oefeningen worden speelser en doelgerichter, wat de therapietrouw verhoogt.
• Individualisering: Omdat je kijkt naar de unieke constraints van het individu, is de behandeling per definitie op maat gemaakt.

Beginnen met de constraints led approach

De overstap maken hoeft niet ingewikkeld te zijn. Begin klein. Vraag jezelf bij de volgende patiënt eens af: “Hoe kan ik deze oefening zo inrichten dat de patiënt de beweging moet maken zoals ik wil, zonder dat ik iets zeg?”

Experimenteer met materialen. Gebruik pionnen, elastieken, verschillende ballen, matten en obstakels.
Wees creatief met de ruimte in je praktijk.
En misschien wel het allerbelangrijkste: durf stil te zijn EN durf te experimenteren.
Laat de patiënt worstelen (binnen veilige grenzen) en laat het lichaam het antwoord vinden.

De constraints led approach is geen tijdelijke trend, maar een fundamentele verschuiving in hoe we kijken naar menselijk bewegen. Door de omgeving en de taak slim te manipuleren, geef je jouw patiënten de regie over hun eigen lijf terug.

En dat is uiteindelijk waar goede fysiotherapie om draait.